FICHE DE RADIATION OU DE MUTATION
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FICHE DE RADIATION OU DE MUTATION
Fiche de radiation OU DE MUTATION Fiche à transmettre à la mutuelle locale par le correspondant Ressources Humaines ENTITé EMPLOYEUR (cadre reservé à l’entreprise) DATE D’effet de la demande Raison Sociale / Société :___________________________________________________ Etablissement :____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Siret :_____________________________________________________________________ mm mm mm IMPORTANT : La radiation met un terme à la couverture à la date mentionnée sur le présent document. Le salarié doit restituer sa carte Tiers-payant. LE SALARIé mmmmmmmmmm (matricule) Nom Prénom Date de naissance mm mm mm N° Sécurité sociale ccgcgcgcggcggd cgd Adresse ___________________________________________________________________________________________________________________________ Code postal ____________________________________ Ville ______________________________________________________________________________ Adresse électronique________________________________________________________________________________________________________________ Téléphone : mm mm mm mm mm Motif de sortie du salarié Demande de maintien Nature du maintien Procédure à remplir, visée par la société uspension de contrat de travail (congé parental S d’éducation, congé individuel de formation, congé sabbatique, etc …) OUI NON Régime des Actifs Fiche de maintien Cessation anticipée d’activité (Amiante, etc ….) OUI NON Régime des Actifs Fiche de maintien Retraite OUI NON Régime d’accueil Bulletin d’affiliation Retraité émission, Licenciement, CDD, rupture D conventionnelle Décès du salarié Mutation vers : Nom de l’entité : _________________________ Etablissement/ville : ______________________ OUI NON Condition requise à vérifier OUI NON pour les ayants droit Au titre de la portabilité (Prévoyance et Frais de Santé) Demande de portabilité A u titre de la loi Evin maintien Frais de Santé (absence de portabilité) Fiche de maintien Régime des Actifs ou, suivant l’âge du conjoint Régime d’accueil Avec ou sans changement de mutuelle Fiche de maintien Bulletin d’affiliation Retraité Fiche de radiation ou de mutation NB : en cas de modification familiale, bulletin de modification à remplir par le nouvel établissement Fait à____________________ le ____________________________ Fait à____________________ le ____________________________ Signature précédée de la mention « lu et approuvé » Signature et cachet HUMANIS Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale, issue de la fusion de Aprionis Prévoyance, Vauban Humanis Prévoyance et Novalis Prévoyance (Décision n° 2012-C-107 du 23 octobre 2012 - J.O. n°0267 du 16/11/2012) Siège social : 7, rue Magdebourg - 75016 PARIS Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité Française (UNPMF) union soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 442 574 166, agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22. Siège social : 125, avenue de Paris - 92327 CHÂTILLON Cedex. Contrat collectif coassuré par Humanis Prévoyance et par l’U.N.P.M.F. agissant pour elle - même et pour le compte d’organismes mutualistes coassureurs (dont la liste figure dans la notice d’information) l’ayant mandaté à cet effet. 13416 - Réalisation Mutex PAO - 08 / 13 Cadre réservé au salariéCadre réservé à l’entreprise