Modèle lettre de résiliation

Nom + Prénom :….…………………………
Date du recommandé
Adresse :……………………… ……………
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Destinataire :….……………………….……
Adresse :……………………… ……………
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N° de Contrat : ……………………………..
Ou N° d’Adhérent :…………………………
LETTRE RECOMMANDEE AVEC ACCUSE DE RECEPTION
Objet : Résiliation de mon contrat
(cochez la case correspondante)
Complémentaire santé Prévoyance (Maintien de salaire et/ou primes)
Madame, Monsieur,
Par la présente lettre recommandée, je vous informe que je résilie mon contrat
Complémentaire santé N _________________________
Prévoyance (Maintien de salaire et/ou primes) N° _________________________
En application des dispositions de l’article L 133-15-1 du Code des Assurances et
l’article L 221-10-1 du code de la mutualité (loi Châtel) à compter, sauf erreur de
ma part, du ……/……/……..
Je vous serai obligé de bien vouloir m'accuser réception de la présente déclaration.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.
Signature