DEMANDE D`AIDE MOBILI

Dossier à retourner à :
PLURIAL Entreprises
A l’attention de Laurence ROMANETTO (03.26.04.98.74)
7 rue Marie Stuart
CS 80017
51723 REIMS CEDEX
DEMANDE D’AIDE MOBILI-JEUNE®
N° de dossier : _______________________________
DEMANDEUR
 M.
 Mme
CODEMANDEUR
 Mlle
 M.
 Mme
 Mlle
Nom : ________________________________________________
Nom : _______________________________________________
Prénom : _____________________________________________
Prénom : ____________________________________________
Nom de jeune fille : ___________________________________
Nom de jeune fille : __________________________________
Date de naissance : __________________________________
Date de naissance : __________________________________
Lieu : _________________________ Dépt : ________________
Lieu : ___________________________ Dépt : ______________
Tél. : __________________
Tél. : __________________
Portable : ___________________
E-mail : ______________________________________________
Portable : ___________________
E-mail : ______________________________________________
SITUATION FAMILIALE
 Célibataire  Union libre  Pacsé(e)  Marié(e)  Séparé(e)  Divorcé(e)  Veuf(ve)
Nombre de personnes à charge : _____
SITUATION PROFESSIONNELLE
Nom de l’employeur _________________________________________________________________________________________________
Adresse de l’employeur ______________________________________________________________________________________________
Nature du contrat de travail :  Contrat d’apprentissage
Profession : _____________________________________
Date de début du cycle de Formation : _______________
Bénéficiaire des minimas sociaux :  Oui
 Contrat professionnalisation
Date de fin du cycle de Formation : _______________
 Non
Revenus mensuels nets : ___________ €
Revenu fiscal de référence* : ___________ €
Année de référence* : ________
*Le revenu fiscal de référence figure sur l’avis d’imposition, si vous n’avez pas ce document, indiquez 0
LOGEMENT OCCUPE AVANT LA FORMATION
 Locataire HLM Locataire parc privé Sous locataire ou hébergé logement temporaire
 Résidence sociale ou étudiants
Chez parents
Autre :_________________________________________
LOGEMENT OCCUPE PENDANT LA FORMATION
 Locataire HLM
 Locataire parc privé
 Sous locataire ou hébergé logement temporaire
 Résidence sociale, foyer ou pension de famille
 Résidence hôtelière à vocation sociale
 Résidence étudiants
Adresse : _____________________________________________________________________________________________________________
Code postal et ville : __________________________________________________________________________________________________
Nom du bailleur :_____________________________________________________________________________________________________
Adresse du bailleur :__________________________________________________________________________________________________
Code postal et ville : __________________________________________________________________________________________________
Type de logement :  T1
 T2
 T3
 T4
 T5 et +
Logement meublé :  Oui Non
Surface : _______ m2
Montant du loyer : _______________ €
Montant des charges : _______________ € Date de signature du bail :____/____/_____
Montant APL/AL : ___________ €
Reste à charge mensuel (loyer + charges – APL/AL) : _______________ €
ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR DU DEMANDEUR
Le soussigné certifie sur l’honneur qu’il n’a, ni déposé un autre dossier de demande d’AIDE MOBILI-JEUNE® pour
les mêmes dépenses auprès d’un autre CIL, ni obtenu une AIDE MOBILI-JEUNE® pour les mêmes dépenses d’un
autre organisme. Il s’engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie
que les dépenses pour lesquelles l’aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment
par son employeur.
Il certifie l’exactitude des renseignements fournis et reconnaît avoir été informé qu’en cas de fausse déclaration,
les sommes reçues au titre de cette AIDE MOBILI-JEUNE® devront être immédiatement remboursées à PLURIAL
ENTREPRISES, sans qu’il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l’envoi d’une mise en demeure préalable.
PLURIAL ENTREPRISES se réserve le droit de contrôler l’exactitude des renseignements fournis.
Fait à ………………………………… le ……………………………………….
Signature du demandeur, et du codemandeur (colocataire) précédé de la mention « Lu et approuvé »
Le demandeur
Le codemandeur (colocataire)
Attention : en raison de la règlementation la demande doit nous parvenir dans les 6 mois
à compter de la date du démarrage du cycle de formation.
JUSTIFICATIFS A PRODUIRE POUR LE DEPOT DU DOSSIER
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Copie de la carte nationale d’identité ou du livret de famille, ou passeport ou titre de séjour
Copie du contrat de travail (apprentissage, professionnalisation)
Copie du dernier bulletin de salaire (le cas échéant)
Copie intégrale du contrat de bail
Justificatif estimatif des APL ou allocation logement (simulation internet montant des allocations)
Relevé d’identité bancaire
JUSTIFICATIFS A PRODUIRE POUR LE VERSEMENT DES FONDS
 Quittances de loyer chaque mois
 Copie du dernier bulletin de salaire
 Justificatif versement APL chaque mois
-oOoLoi N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, informatique, fichiers et libertés : les informations recueilies dans le présent
questionnaire ont un caractère obligatoire, le défau de réponse pouvant entraîner le refus de l’aide. Elles seront collectées
dans un fichier informatisé et conservées en mémoire informatique. Elles sont destinées à l’instruction de votre dossier et ne
feront l’objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations
légales et réglementaires. Elles pourront notament être transmises à l’ANPEEC (organisme de contrôle des CIL) et à l’UESL
(Fédération des CIL). Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification auprès de PLURIAL ENTREPRISES. Vous avez le droit
de vous opposer sans frais à l’utilisation de ces données personnelles à des fins de prospection.
AIDE MOBILI-JEUNE® est une marque déposée pour le compte d’Action Logement
CADRE RESERVE A PLURIAL ENTREPRISES
Prise en charge partielle des échéances ou quittances, dans la limite du reste à charge (déduction faite de l’aide au
logement), effectuée par une subvention d’un montant maximum de 100€ mensuels et dans la limite de :
Montant total de l’AIDE MOBILI-JEUNE® : ________________€
AVIS :
 ACCEPTE
 REFUSE
 DIFFERE – motif _____________________________________________________