La fiche d`inscription pour la saison 2016 / 2017

NAC TENNIS SAISON 2016-2017
1ère Adhésion
Renouvellement
Nom :
Sexe :
Prénom :
Féminin
Masculin
Date de Naissance :
Nom des parents si différent :
Tél domicile :
Portable licencié :
Portable (père) :
Portable (mère) :
Email (bien lisible) : ………………………………………….…@..........................
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Inscription
Votre classement de tennis actuel : _________________
Votre choix :
Entraînement :
Loisir :
Participation aux championnats hiver et été
Si cette option vous intéresse, cocher la case en fonction de votre préférence :
Championnat d’hiver (adultes / jeunes) :
Championnat d’été (adultes uniquement) :
Important : Le fait de s’engager dans une équipe implique une certaine disponibilité pour jouer
les week-ends et certains jours fériés. Si vous pensez ne pas avoir cette disponibilité, nous
vous recommandons de ne pas participer aux championnats.
A partir de 13-14 ans vous pouvez participer à la compétition sans frais supplémentaires. Vous
vous engagez à intégrer une équipe de votre âge et à disputer des matchs pendant le week-end.
Créneaux Horaires
Les créneaux du NAC TENNIS seront validés en fonction des inscriptions. Le tableau définitif des
cours sera communiqué 10 jours après le forum des associations de Nort-sur-Erdre (Le forum
des associations est fixé le samedi 27 aout 2016)
Vos disponibilités pour les entraînements :
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Je peux être présent au NAC Tennis à partir de (horaire):
Je peux être présent au NAC Tennis à partir de (horaire):
Je peux être présent au NAC Tennis à partir de (horaire):
Je peux être présent au NAC Tennis à partir de (horaire):
Je peux être présent au NAC Tennis à partir de (horaire):
Je peux être présent au NAC Tennis à partir de (horaire) :
Remarque :
Tournez, s’il vous plait
Règlement
Montant dû : ……………………. €
Chèque :
Nombre de chèques : ____
Espèces (uniquement remis en mains propres lors de la permanence ou du forum) :
Autres :
Préciser : Bons Super U / Pass Sports / Coupons sport ANCV / Chèques Loisirs /
Chèques Vacances ANCV
Demande attestation :
oui
(envoi par mail)
non
Droit à l’image :
J’autorise le NAC TENNIS à utiliser l’image de mon enfant et mon image (pour les majeurs) sans
limitation de durée, ni autres formalités, dans le cadre de la mise en ligne sur les sites du club et
l’insertion dans les publications du club sur des supports papiers, CD multimédia, photos et
reportage.
Oui :
Non :
Certificat médical
Le certificat médical – modèle FFT (validité 2016/2017) est à fournir si possible lors de votre
inscription. Ce certificat médical est obligatoire pour la délivrance de votre licence FFT. C’est
cette licence FFT qui vous assure dans la pratique de votre sport. Le NAC Tennis est un club
affilié à la FFT ; ses adhérents, sans exception, doivent jouer avec une licence valide.
Vous devez fournir votre certificat médical au plus tard pour le 18 septembre 2016. Passée
cette date, l’accès aux 4 terrains sera conditionné par la fourniture préalable de ce certificat
médical.
Nota : garder un copie de votre certificat notamment pour les championnats ou
pour vos inscriptions dans les tournois
J’atteste avoir pris connaissance du Règlement Intérieur du club
N’oubliez pas de nous signaler tout changement d’adresse, de numéro de téléphone et
d’adresse mail en cours d’année, merci.
Date de la demande d’inscription :
Signature de l’adhérent :