BORDEREAU D`ENVOI DE LICENCES : LOISIRS CLUB

BORDEREAU D'ENVOI DE LICENCES : LOISIRS
Ce bordereau est à expédier par courrier avec les demandes de licences au CD 71, et sera retourné rempli au club par MAIL ou FAX.
CLUB : ……………………………………
Vérifié par : ………………………………………
Envoyé cartons licences le : …………………
RESERVE AU CD 71 ( ne rien inscrire dans les cases)
N° DE
LICENCE
NOM
PRENOM
CATEGORIE
FEUILLE RETOURNEE AU CLUB PAR MAIL LE:
DATE DE
SURCLASSEMENT
QUALIFICATION Nat Rég Dép
OBSERVATIONS

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