Bordereau Coupon sport - comité d`Ille et Vilaine de Judo

Bordereau COUPON SPORT 2015 - 2016
Nom de l'association : ….......................................................................................................................................................
Adresse – CP – Ville de l'association …................................................................................................................................
Fédération d'affiliation : ….....................................................................................................................................................
Contact – téléphone : ….......................................
Nom
Prénom
Contact Mail : …..............................................................................
Sexe Date de naissance
M
/
F
Commune de l'enfant
Coût
adhésion +
licence
Bordereau à renvoyer accompagné des copies d'Attestation de rentrée scolaire et du bordereau ANCV à :
Opération coupons sport - CDOS d'Ille-et-Vilaine - Maison départementale des Sports
13b, avenue de Cucillé - 35 065 Rennes Cedex
Nouveau
licencié ?
Oui/non