docMaladie alcoolique du foie
download 
Plainte Transcription
Maladie alcoolique du foie
2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Année Universitaire 2010 - 2011 Introduction Maladie alcoolique du foie • Alcool = molécule soluble, absorbée au niveau du tractus gastrointestinal • Passe dans sang et rapidement cerveau, f i poumons ((organes ttrès foie, è vascularisés) l i é ) • Passe d’ailleurs facilement le placenta 1 2 Voies hépatiques de l’oxydation de l’alcool Voies hépatiques de l’oxydation de l’alcool 2 Acétate Ethanol Ethanol NADH NAD SANG NAD SANG ADH ALDH ADH NADH NADH Acétaldéhyde Acétaldéhyde 1 1 NAD MITOCHONDRIE HEPATOCYTES P. PERNEY 3 (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) HEPATOCYTES 4 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Voies hépatiques de l’oxydation de l’alcool Année Universitaire 2010 - 2011 Voies hépatiques de l’oxydation de l’alcool H20 Acides gras CO2 4 Organes périphériques 2 2 3 3 Acétate Acétate Ethanol Ethanol NADH NAD SANG NADH ALDH NAD SANG ADH ALDH ADH NADH NADH NAD Acétaldéhyde NAD Acétaldéhyde 1 1 MITOCHONDRIE MITOCHONDRIE 5 HEPATOCYTES HEPATOCYTES 6 Stéatose alcoolique Métabolisme hépatique de l’alcool Lésion histologique la plus précoce de MAF • Principale voie métabolique : alcool déshydrogénase Répartition inhomogène dans le foie • Existe aussi Peut se constituer en quelques jours – Système d’oxydation microsomale de l’éthanol = MEOS : dépend cytochrome P450 (CYP2E1) Lésions réversibles • Adaptatif • Augmente A t avec consommation ti d’alcool d’ l l • Impact sur le métabolisme des médicaments – Catalase 7 P. PERNEY (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) 8 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Année Universitaire 2010 - 2011 Stéatose alcoolique : présentation clinique Stéatose : histologie • Asymptomatique le plus souvent • Parfois, P f i pesanteur t hypochondre h h d Dt • 30-50 % des cas, découverte fortuite d’une hépatomégalie – Foie, lisse, régulier, un peu ferme, parfois sensible – Signes d’imprégnation alcoolique – Pas de signe d’insuffisance hépatocellulaire • Forme microvésiculaire – Exceptionnelle – Dégénérescence spumeuse alcoolique – Anomalies biologiques majeures – Pronostic réservé (comme toute forme microvésiculaire). 9 Signes d’imprégnation alcoolique Anomalies biologiques Parotidomégalie Dupuytren Macrocytose Thrombocytopénie Augmentation GT ASAT Rhinophyma Varicosités des pommettes 11 P. PERNEY 10 (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) 12 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Année Universitaire 2010 - 2011 Stéatose : aspect tomodensitométrique Examens radiologiques • Echographie – Hépatomégalie – Foie hyper-échogène (brillant) • TDM – Foie hyperdense (/ rate) – Vaisseaux visibles sans produit de contraste 13 14 Histologie Stéatose alcoolique Stéatose macrovésiculaire : hépatocytes distendus par une vacuole lipidique de grande taille qui refoule le noyau g +/- mitochondries géantes Grosses vacuoles graisseuses Noyaux refoulés en périphérie 15 P. PERNEY (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) 16 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Traitement Année Universitaire 2010 - 2011 Hépatite Alcoolique Aiguë (HAA) • Pas de médicament spécifique • Arrêt de l’alcool • Attention aux facteurs associés de stéatose • Deuxième lésion possible de la MAF • Spectre large – Maladie asymptomatique – Infections virales – Syndrome métabolique – Médicaments Médi t – Forme rapidement mortelle sans traitement • Forme grave souvent – Après alcoolisations majeures • Risque évolutif – Plus restriction alimentaire 17 18 1 Augmentation Perméabilité digestive Augmentation Perméabilité digestive Endotoxinémie 2 19 P. PERNEY (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) 20 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Stimulation réticulo-endothéliale Augmentation Perméabilité digestive • Cytokines pro inflammatoires Endotoxinémie 3 Année Universitaire 2010 - 2011 – IL-1 – IL-6 – TNF Stimulation système Réticulo-endothélial hépatique • Chimiokines – IL-8 =>chimiotactisme des PN 21 22 Examen clinique Augmentation Perméabilité digestive Forme classique : triade Endotoxinémie Douleur : hypochondre droit, Spontanée et à la palpation Fièvre : > 38° C Ictère 4 Stimulation systéme Réticulo endothélial hépatique INFLAMMATION / FIBROSE P. PERNEY Diagnostic différentiel 23 (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) – Angiocholite – Mais CI formelle de la chirurgie 24 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Année Universitaire 2010 - 2011 Rechercher des signes d’IHC (et de consommation chronique d’alcool) En résumé DFI + IHC = HAA Hippocratisme digital Angiome stellaire Ongles blancs Erythème palmaire ponctué 25 26 Fonction discriminante Examens biologiques Score de gravité de Maddrey • Hyperleucocytose à polynucléose – Sont fréquentes : anémie, thrombopénie FD = 4,6 x (TQ Malade – Témoin) + Bilirubinémie/17* • TP diminué • Augmentation * Temps de Quick en seconde Bilir binémie en mol/l Bilirubinémie mol/l – Bilirubinémie – ASAT (ASAT/ALAT > 1) ; < 10 N FD > 32 : mortalité spontanée de 50 % à 6 mois => Indication d’un traitement – Gamma-GT 27 P. PERNEY (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) 28 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Année Universitaire 2010 - 2011 HAA : lésions histologiques Examens radiologiques • Pas d’anomalies typiques • Pas d’apport diagnostic • Permet de voir une cirrhose associée 4 ttypes de d lé lésion i – Lésions hépatocytaires – Contours bosselés – Hypertrophie du segment I – Splénomégalie – Circulation veineuse collatérale – Ascite • Ballonisation • Nécrose acidophile – Corps de Mallory – Infiltrat à PN – Fibrose péri cellulaire 29 30 HAA : aspect histologique Corps de Mallory • Inclusions éosinophiles F MB • Dans le cytoplasme d’hépatocytes souvent ballonisés • Microfilaments intermédiaires (cytosquelette) PN tassés les uns contre les autres • Caractéristiques de l’HAA • Mais pas spécifiques 31 P. PERNEY (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) 32 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques HAA : aspect histologique Année Universitaire 2010 - 2011 Anatomopathologie • Association possible avec d’autres lésions liées à l’alcool – Stéatose – Cirrhose : fréquemment q – CHC 33 Cirrhose = nodules séparés par des travées de fibrose 35 P. PERNEY (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) 34 Cirrhose micro-nodulaire de Laennec 36 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Cirrhose micro-nodulaire de Laennec Année Universitaire 2010 - 2011 Traitement de l’HAA • Corticoïdes : 40 mg/j pendant 28 j • Nutrition entérale – 2000 Kcal/j Pourc centage de survie 100 Prednisolone 80 60 40 20 • Anti-TNF 0 0 30 60 90 120 150 180 Nombre de jours de suivi 37 38 Définition du syndrome métabolique ATP III NAFLD et NASH Non-alcoholic fatty liver disease Au moins 3 des critères suivants Non-alcoholic steato-hepatitis • Circonférence abdominale > 102 cm (H) > 88 cm (F) • Triglycéridémie > 1,5 g/l • PA > 130/85 • HDL < 0,4 g/l (H) < 0,5 g/l (F) • Glycémie > 1,1 g/l • Premières causes de consultations en hépatologie aux USA • Lésions « identiques » à MAF – de stéatose à cirrhose – sans alcool. • Souvent associé à un syndrome métabolique 39 P. PERNEY (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) 40 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Année Universitaire 2010 - 2011 Tabac • Consommation C i d de tabac b très è ffréquente é chez h lles malades d’alcool (> 80%) • Tabac et fibrogénèse hépatique ? • Augmentation A gmentation du d risque risq e de cirrhose alcooliq alcoolique e 41 42 CHC: effet synergique alcool-tabac 10 RR 8 6 4 2 0 OH 43 P. PERNEY (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) Tabac OH + Tabac 44 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Année Universitaire 2010 - 2011 Alcool, tabac, obésité et risque de CHC 45 Synergie cannabis-alcool 46 Arrêt de l’alcool • Réversibilité de la stéatose • Diminution de risque de progression vers la cirrhose • Diminution de mortalité par cirrhose 47 P. PERNEY (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) 48 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Arrêt de l’alcool Année Universitaire 2010 - 2011 APPROCHE THERAPEUTIQUE PAR PALIERS Nouveau patient • Amélioration de l’état nutritionnel Traitement A • Or, malnutrition est un facteur de mortalité dans MAF Echec Succès Traitement B Echec • Diminution de la morbi-mortalité indépendamment de l’hépatopathie Succès Persistant : surveillance RECHUTE Succès Traitement C TRAITEMENT ADDITIONNEL Echec 49 Stades de motivations 50 Interventions brèves : en pratique • ACCUEILLIR et être en EMPATHIE 1. STADE PRECONTEMPLATIF RECHUTES • EVALUER la consommation: – CDA en questions ouvertes 2. STADE CONTEMPLATIF 6. STABILISATION – AUDIT ? CAGE ? • INFORMER : rester scientifique et neutre 3. PREPARATION DECISION 5. MAINTIEN • OFFRIR des objectifs possibles : MENU • MOTIVER, RENFORCER : Laisser du temps de parole 4. ACTION 51 P. PERNEY • Proposer un nouveau RENDEZ-VOUS (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) 52 Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MIB - Chirurgie Digestive : Complications somatiques de l'alcoolisme chronique : hépatopathies alcooliques Année Universitaire 2010 - 2011 Interventions brèves vs pas d’intervention 53 P. PERNEY (Mise ligne 14/04/11 – LIPCOM) Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
