Inscription au COS avec le chèque d`acompte avant le 10 octobre

Comité des Œuvres Sociales du personnel
du Conseil départemental d’Indre-et-Loire
TOURS, le 7 septembre 2015
BRUXELLES
BRUGES
Transport aller/retour en autocar grand tourisme.
Départ : le dimanche 10 avril 2016 à 5 h 30 de la Maison des Sports de Parçay-Meslay pour une
arrivée à BRUXELLES vers 14 h 30 à l’auberge de jeunesse SLEEPWELL YOUTH HOSTEL (accès à
partir de 15 h) pour 5 nuits du 10 au 15 avril 2016. Journées libres du 10 au 14 avril 2016.
Le 15 avril 2016, départ à 7 h 30 de BRUXELLES vers BRUGES. Arrivée à BRUGES à environ
10 h 30 pour une nuit à l’auberge JEUGDHERBERG BRUGGE EUROPA. Journées libres les 15 et
16 avril 2016.
Retour : le samedi 16 avril 2016 à 17 h 30 h de BRUGES pour une arrivée à la Maison des
Sports de Parçay-Meslay vers 2 h 00 du matin le dimanche 17 avril 2016.
Hébergement : À BRUXELLES : Auberge de jeunesse SLEEPWELL YOUTH HOSTEL, située à
10 mn à pied du centre-ville et de la gare du nord et à 100 m du métro Rogier. Toutes les chambres
sont rénovées et toutes équipées de salle de bains. Chambres de 3 à 6 personnes avec douches.
Petit déjeuner copieux et WIFI gratuit, bar (draps fournis). BRUXELLES, capitale conviviale et
cosmopolite offre beaucoup d’intérêts : la Grand Place et l’Hôtel de ville gothique, le Manneken-pis,
le centre belge et la bande dessinée, les musées Magritte et des Beaux arts, l’architecture Art
nouveau. Site de l’auberge :
À BRUGES : JEUGDHERBERG BRUGGE « EUROPA », située à 20 mn à pied du centre historique
de BRUGES, de la Venise du nord, dans un quartier calme et sécurisé. Draps fournis. BRUGES est
un joyau parmi les villes flamandes, parfait pour une excursion culturelle, avec ses canaux, ses
musées et tout un patrimoine remarquable. Site de l’auberge :
Le tarif comprend le transport, l’hébergement, les petits-déjeuners et l’assurance annulation.
TARIF :
Agent et ayant-droit : 220 €
Autre membre (IDEF, OPA, retraité) et invité : 260 €
Fournir le bulletin d’inscription, le mandat de prélèvement ci-joints, un RIB, la photocopie de
la pièce d’identité (carte d’identité ou passeport) en cours de validité permettant l’entrée
dans le pays, une enveloppe timbrée libellée à votre adresse pour l’envoi de votre convocation
et un chèque d’acompte de 100 € par personne inscrite (ce chèque sera mis en banque courant
janvier 2016). Le solde sera réglé en 2 mensualités en février et mars 2016.
Inscription au COS avec le chèque d’acompte avant le 10 octobre 2015.
Hôtel du département - Place de la Préfecture – 37927 Tours Cedex 9 – Tél : 02 47 31 49 01 – Fax : 02 47 31 43 55
SÉJOUR LIBRE À BRUXELLES ET BRUGES
DU 10 AU 16 AVRIL 2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
à renvoyer avant le 10 octobre 2015 avec le chèque d’acompte à l’ordre du COS
et une enveloppe timbrée libellée à votre adresse pour l’envoi de votre convocation.
Nom : …………………………..…………………….………………………..…. Prénom : ………………………………….……….….……………………
Nom et adresse du service : ………………………………………………………..……………………………….………………………………
Adresse domicile : ………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….
Code postal : ………………………………………………………. Ville : …………………..……………………………….……………………………..
N° agent (figurant sur la carte COS) : ……………………………………………………………………………………………….……….
N° Tél domicile : ……………………………………………………….…..…..… N° Tél travail : ……………………..…………………..….…
Adresse mail personnelle : ………………………………………………….……….. N° Tél portable : …………..…………….…………
Nom et prénom de tous les participants
Qualité *
Tarif
* Qualité : Préciser le lien de parenté (agent, conjoint, enfant), autre membre (agent IDEF, OPA,
retraité) et invité.
Ci-joints le mandat de prélèvement SEPA, un RIB, la photocopie de la pièce d’identité (carte
d’identité ou passeport) en cours de validité permettant l’entrée dans le pays, une enveloppe
timbrée libellée à votre adresse et un chèque de …..… € correspondant à l’acompte de 100 €
x …..… (nombre de personnes inscrites).
À TOURS, le
Le Manneken-pis à BRUXELLES
Signature
Les canaux à BRUGES
Hôtel du département - Place de la Préfecture – 37927 Tours Cedex 9 – Tél : 02 47 31 49 01 – Fax : 02 47 31 43 55
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA
Référence unique
du mandat
COS du Conseil général
d’Indre-et-Loire
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) (NOM DU CRÉANCIER) à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte,
et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de (NOM DU CRÉANCIER).
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une
demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé, auquel s’ajoutent un délai de 30 jours calendaires de durée
maximum de la procédure de contestation et un délai de 4 jours interbancaires.
Veuillez compléter les champs marqués *
Votre nom *.....................................................................................................................................................................................................................................
Nom / Prénoms du débiteur
Votre adresse*.....................................................................................................................................................................................................................................
Numéro et nom de la rue
*
* .......................................................................................................................................................................................................
Code Postal
Ville
*......................................................................................................................................................................................................................................
Pays
Les coordonnées
de votre compte*
Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number)
Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier Code)
COS du Conseil général d’Indre-et-loire
Nom du créancier *.....................................................................................................................................................................................................................................
ICS
Nom du créancier
FR38ZZZ461725
Identifiant créancier SEPA
Numéro et nom de la rue
Place de la Préfecture
*.....................................................................................................................................................................................................................................
TOURS Cedex 9
* 3 7 9 2 7 *......................................................................................................................................................................................................
Code Postal
Ville
FRANCE
*.....................................................................................................................................................................................................................................
Pays
Type de Paiement* Paiement récurrent / répétitif
Paiement ponctuel
Signé à*...................................................................
Lieu
Signature(s) * Veuillez signer ici
Date : JJ/MM/AAA
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque
Informations relatives au contrat entre le créancier et le débiteur – fournies seulement à titre indicatif.
Code identifiant
du débiteur *.....................................................................................................................................................................................................................................
Indiquer ici tout code que vous souhaitez voir restitué par votre banque
Tiers débiteur *.....................................................................................................................................................................................................................................
pour le compte Nom du tiers débiteur : si votre paiement concerne un accord passé entre (NOM DU CRÉANCIER) et un tiers (par exemple,
duquel le vous payez la facture d’une autre personne), veuillez indiquer ici son nom.
paiement est Si vous payez pour votre propre compte, ne pas remplir.
effectué*.....................................................................................................................................................................................................................................
(si différent du Code identifiant du tiers débiteur
débiteur lui-même)*.....................................................................................................................................................................................................................................
Nom du tiers créancier : le créancier doit compléter cette section s’il remet des prélèvements pour le compte d’un tiers.
*.....................................................................................................................................................................................................................................
Code identifiant du tiers créancier
Contrat concerné ......................................................................................................................................................................................................................................
Numéro d’identification du contrat
À retourner à :
........................................................................................................................................................................................................................................
Description du contrat
Zone réservée à l’usage exclusif du créancier