POLICE MUNICIPALE Champagne sur Seine OPERATION

n°enregistrement
POLICE
MUNICIPALE
Champagne sur Seine
OPERATION TRANQUILLITE
VACANCES
Fiche de Renseignements
Identification du requérant
NOM, Prénom : ………………………………………………………………...….…………………
Adresse : ……………………………………………………………….…………...………………………
Ville : CHAMPAGNE SUR SEINE
Téléphone fixe : ………………………………..... Portable : …...………………...……………………
Date de Départ : ………………….…… …………Retour : ……...……………..……………………..………..
Personne autorisée à entrer
NOM, Prénom : ………………………………………………………………...….…………………
Adresse : ……………………………………………………………….…………...………………………
Ville : …………………………………..…….…………………………………………………………….....
Téléphone fixe : ………………………………..... Portable : …………...………………………………
Personne à prévenir en cas d'incident
NOM, Prénom : ………………………………………………………………...….…………………
Adresse : ……………………………………………………………….…………...………………………
Ville : …………………………………..…….…………………………………………………………….....
Téléphone fixe : ………………………………..... Portable : …...………...……………………………
Lieu de contact durant votre absence
NOM, Prénom : ………………………………………………………………...….…………………
Adresse : ……………………………………………………………….…………...………………………
Ville : …………………………………..…….…………………………………………………………….....
Téléphone fixe : ………………………………..... Portable : …………….....………………………………
Observation Complémentaires
Alarme : …………………………………………………………………………………………….
Société de télésurveillance : ……………………………………………..…………………………………
adresse : …………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………..……………………………………….
Animaux :
Chien
Chat
autres :……………………...….……….……………...
Je soussigné, ______________________________________________________________,
reconnais que la présente demande n’engage en aucune manière la responsabilité de la commune
de Champagne sur Seine ainsi que celle de la Police Municipale en cas de cambriolage, intrusions
ou incidents divers. Cette opération est effectuée gratuitement par la Police Municipale.
Fait à Champagne sur Seine, le : ……………………………………...………………………………….……
Signature du requérant
(précédé de la mention : "lu et approuvé")