Cancer du sein chez les femmes âgées

Cancer du sein chez les
femmes âgées
Docteur André MATHIEU
Réseau Onco-LR
NARBONNE
Données du problème
• Le cancer du sein chez la femme agée est
un problème de santé publique
• 50 % des cancers à un stade précoce sont
diagnostiqués chez > 65 ans
• Proportion
Diagnostic du cancer du sein chez
les patientes agées
• Les cancers du sein sont diagnostiqués à un
stade plus avancé
• Trois fois plus de formes métastatiques d’emblée
q e che
que
chez les femmes je
jeunes
nes
• Retard au diagnostic et au traitement
• Problème du dépistage
Particularités épidémiologiques
• Risque de cancer du sein accru chez les
g
en cas de:
femmes âgées
•
•
•
•
•
Âge tardif lors d’une première grossesse
Absence d ’allaitement
allaitement
Ménopause tardive
Surcharge pondérale
THS ?
Diagnostic du cancer du sein
•
•
•
•
•
Involution adipeuse de la glande mammaire
L’examen clinique est plus facile
Les
es anomalies
a o a es bé
bénignes
g es so
sont p
plus
us rares
a es
Toute masse palpée est à priori suspecte
La mammographie est d’interprétation pl
plus
s
aisée
• 80% par autodétection
Dépistage et femmes âgées
• Réd
Réduction
ti attendue
tt d d
de lla mortalité
t lité par cancer
du sein de l ’ordre de 30%
• Le gain est observé au bout de 4 ans après
p
g
l ’examen de dépistage
• les patientes de plus de 70 ans en sont souvent
exclues en raison d ’une
une moins bonne
observance et des pathologies associées qui
vont influer sur la mortalité et du coût en
fonction du bénéfice attendu
Dépistage et femmes âgées
• Même efficacité après 65 ans qu ’avant:
– 9,2 cancers détectés pour 1000 femmes après 65 ans
– 5,7 cancers détectés pour 1000 femmes avant 65 ans
– 84% de
d stade
t d 0 ou 1 contre
t 75% avantt 65 ans (V
(Van Di
Dick
k JA
JA,
JNCI 1994)
• Pas de raison valable de refuser le dépistage aux patientes de
moins de 85 ans mais limite à 70 ans????
Histologie et âge
• Pas de différence fondamentale en fonction de l ’âge
papillaires
p
sont
• Les carcinomes lobulaires, colloïdes, p
légèrement plus fréquents
• Les tumeurs sont parfois de grade inférieur à celles
des patientes plus jeunes
• Davantage de tumeurs avec récepteurs hormonaux
positifs, phase S basse, P 53 normal, EGFR négatif
Diab SG JNCI 2000;; 92: 550-556
Évolutivité et âge
• Pas de consensus sur la nature évolutive, ils ne sont
probablement pas de meilleur pronostic à stade égal
• pour Adami (NEJM 1986) les survies les plus longues
concernent les patientes ayant
y
eu un diagnostic
g
entre
45 et 49 ans et les plus courtes après 75 ans
• Aux USA, à stade égal la survie à 5 ans est la même
pour toutes les tranches d ’âge entre 35 et 84 ans (Kant
A, Cancer 1994))
CHIRURGIE
• Les patients âgées souhaitent le même degré
d’information et de liberté de choix que les plus jeunes.
• La chirurgie conservatrice améliore l’image corporelle
et la qualité de vie sans augmenter
g
la crainte de
récidive (niveau 1, grade A).
• Quand il est carcinologiquement faisable, le traitement
conservateur doit être proposé (accord d’experts).
• La reconstruction mammaire est faisable chez la
patiente âgée (niveau 3, grade C).
Traitement loco
loco-régional
régional
• Si tumorectomie exclusive pour une petite
tumeur: 40% de rechute locale à 5 ans
• À ttoutt âge
â le
l ttraitement
it
t local
l
ld
doitit êt
être lle plus
l
satisfaisant possible et identique à celui des
f
femmes
jeunes
j
• Il est aussi efficace q
quel q
que soit l ’âge
g
• Tumorectomie + radiothérapie si T ≤ 3 cm
• curage axillaire?
• Mastectomie sans plus de complications
Chirurgie chez la patiente âgée
• L
Les contre-indications
t i di ti
absolues
b l
à la
l
chirurgie
hi
i
sontt
exceptionnelles et résultent de co-morbidités lourdes et
multiples.
p
Accord d’experts
y L’objectif
j
de la prise en charge
g chirurgicale
g
des patientes
âgées est d’éviter le sur traitement mais surtout le sous
traitement
y Ces notions découlent des particularités tumorales des
tumeurs de la patiente âgée : Niveau 2, grade B
ƒ plus de formes mucineuses et papillaires
ƒ plus de formes de bas grade
plus de RH+,, moins de HER2
ƒp
Curage axillaire?
• Le curage axillaire induit une morbidité .Son
Son rôle curatif est
modeste
• Il est essentiellement utile à visée p
pronostique
q et p
pour adapter
p la
thérapeutique
• Il semble logique de faire un curage en cas d’adénopathie
palpable sinon abstention
palpable,
• La technique du ganglion sentinelle semble prometteuse
• Pour les T1-2, N0, RH+ : le taux de rechute ganglionnaire sans
prélèvement
élè
axillaire
ill i est iinférieur
fé i
à 3% sans iimpact sur lle SG et
la SSR (niveau 1, grade A)
• L
L’abstention
abstention d’exploration
d exploration du creux axillaire peut être discutée
chez les patientes T1N0, RH+, en fonction de l’évaluation
gériatrique et de l’estimation de l’espérance de vie (accord
d experts).
d’experts)
Peut-on traiter par
hormonothérapie seule, sans
opérer?
Métaanalyse: Tamoxifène+ Chirurgie
versus Tamoxifène seul
• Méta analyse
y de 7 essais randomisés:
• Survie globale: HR = 0,98 (IC: 0,74-1,30)
• Survie
S i sans rechute:
h t HR = 0
0,65
65 (IC
(IC: 0
0,53-0,81)
53 0 81)
¾Le tamoxifène ne doit pas être utilisé seul ++
Hindd D,, Br J Ca
Cancer,
ce , 2007
007
Essai randomisé comparant une
mastectomie à une tumorectomie +
tamoxifène
• 236 femmes ≥ 70 ans randomisées entre une
intervention de Patey et une tumorectomie
associée à du tamoxifène
• Rechutes loco-régionales: 13% contre 24%
• Métastases: 21% contre 5%
• Décès par cancer: 41% contre 25%
• Tous décès confondus: 81 versus 76
Fentiman, EJC 2003; 39: 300-308
Tamoxifène/ chirugie
• Le tamoxifène seul n ’est pas une alternative à
g
la chirurgie
• Il peut être associé au traitement loco-régional
pour réduire le risque de métastase
• Se méfier des antécédents thrombo-emboliques
• Préférer dans ce cas les inhibiteurs de
l ’aromatase
aromatase
Place de la radiothérapie
• 8724 patientes
ti t d
de plus
l d
de 70 ans ttraitées
ité par
chirurgie conservatrice pour des petites tumeurs
N- RE + ou RE inconnus
• La radiothérapie
p réduit la rechute de 65% et
augmente la survie de 8-9%.
• Possibilité de l’hypofractionnement
l hypofractionnement mais
seulement si raison valable.
• En fait techniq
technique
e classiq
classique
ea
avec
ec protection
accrue des organes sensibles
Recommandations
• Une irradiation est classiquement recommandée après
mastectomie dans les indications suivantes :
• - pN+ : indication de radiothérapie de paroi + aire susclaviculaire + chaîne mammaire interne
• - quel que soit l’âge ;
- pN0 et un autre facteur de risque (pT3-4
envahissement lymphatique diffus, marges d’excision <
1 mm
mm, lésions multifocales) : indication de
radiothérapie de paroi.
Hormonothérapie radiothérapie
Hormonothérapie• Essai CALGB 9343 comparant le tamoxifène
p + tamoxifène après
p
seul à la radiothérapie
tumorectomie
• 636 patientes de plus de 70 ans N
N-, RE +
+, T< 2
cm
• Rechutes locorégionales:
– 4% sous tamoxifène seul
– 1% sous tamoxifène + radiothérapie p< 0,001
Traitements adjuvants
Hormonothérapie complémentaire
• Traitement de référence pour les femmes
ménopausées dont la tumeur est RE+/RP+
• Supériorité chez les patientes N+ des
associations chimio-hormonothérapie
• Très peu de données au-delà
au delà de 70-75
70 75 ans
Tamoxifène ou inhibiteurs de
l’aromatase
• Dans l’essai ATAC comprant l’anastrozole ai
plus de 65 ans ont
tamoxifène les femmes de p
davantage bénéficié de l’Anastrozole (HR = 1,19
IC: 1
1,04
04-1
1,36)
36)
• Tenir compte des effets indésirables attendus:
– Tamoxifène: phlébite, cancer de l’endomètre
– Inhibiteurs de l’aromatase: arthralgies,
g , myalgies,
y g ,
fractures ostéoporotiques
Chimiothérapie, traitement adjuvant
Chimiothérapie
et âge > 70
• Pas de données dans les méta-analyses
• 274 patientes prises en compte !
• Consensus St Gallen :
– N + « Elderly »: si RE -, RP - : chimiothérapie
– N - « Elderly »: si risque intermédiaire : tamox ±
chimio, si haut risque et RE -, RP - : chimio
Chimiothérapie adjuvante
• L
La chimiothérapie
hi i thé i a-t-elle
t ll un iintérêt
té êt dé
démontré
té
chez la personne âgée de plus de 70 ans ?
–Oui, chez les patientes RHNiveau 1, grade A
–Chez les patientes RH+, le bénéfice reste incertain
Ni ea 2
Niveau
2, grade B
• Méta-analyse d’Oxford : interaction négative de l’efficacité
de la chimiothérapie avec l’âge
• Données SEER : intérêt démontré chez les RH(survie globale : 1 étude, survie spécifique : 1 étude)
• Etude CALGB AC/CMF vs capecitabine positive
(forte interaction avec le statut hormonal)
• Données CALGB groupées (4 essais) positives mais analyse rétrospective
g p
en sous-groupe
RPC 2009
Quelle chimiothérapie adjuvante ?
QUESTION DEBAT
•
Les alternatives possibles sont :
– 6 x CMF
Niveau 2
2, grade B
– Les anthracyclines de 1° génération :
• 4 x AC
Niveau 2, grade B
• Epirubicine 30 mg /sem 3 sem/4 (+TAM, schéma GFEA 08) : avantage en SSR
Niveau 2, grade B
Néanmoins, l’association
l association au tamoxifène n’est
n est classiquement pas recommandée
– Les schémas avec taxanes sans anthracycline : 4 x TC
Niveau 3, grade C
•
Une monothérapie par capécitabine ne doit pas être recommandée
Niveau 2, grade A
RPC 2009
CT adjuvante et trastuzumab
• En cas d’hyperexpression d’HER2, un traitement par
trastuzumab associé à une chimiothérapie
– Est recommandé en cas de RHNiveau 2, grade B et Accord d’experts
d experts
– Est optionnel en cas de RH+
Accord d’experts
– Il est impossible de formuler une recommandation
systématique. La décision doit intégrer l’augmentation de la
cardiotoxicité ((NSABP B-31, SEER),
) le bénéfice attendu et
l’espérance de vie
Accord d’experts
– Une monothérapie par trastuzumab (sans
(
chimiothérapie))
n’est pas recommandée
Accord d’experts
RPC 2009
Chimiothérapie adjuvante et G
G-CSF
CSF
QUESTION DEBAT
• Facteurs de croissance hématopoïétiques
– Guidelines ASCO/EORTC : une prophylaxie primaire par GCSF est recommandée si le taux de NF > 20 %, l’âge est
considéré comme un facteur de risque additionnel de NF
– Une étude randomisée a montré qu’une prophylaxie
primaire systématique chez les SA diminue
significativement le risque
de NF (Balducci
(Balducci, 2007)
Niveau 2
2, grade B
– Prophylaxie primaire systématique ou autre choix
(seuil 10 %) ?
Désaccord
d’experts !
RPC 2009
C
Cancers
d
du sein
i métastasé
ét t é
• L ’hormonothérapie est le traitement de
référence:
– Tamoxifène
– Inhibiteurs de l ’aromatase:
aromatase:
• letrozole (femara)
• anastrozole (arimidex)
(
)
• exemestane (aromasine)
– Progestatifs:
• acétate de médroxyprogestérone (farlutal)
• acétate de mégestrol (mégace)
Cancers du sein métastasé
• Chimiothérapie possible en tenant compte des
pathologies
p
g
associées ((cœur,, reins…))
• Éviter +++ les médicaments néphrotoxiques
• Préférer
P éfé lles mono-chimiothérapies
hi i thé i à d
dose
efficace
• Radiothérapie à visée antalgique
• traitements symptomatiques
s mptomatiq es
74 ans, T2, N+, SBR 3, RH+ Patiente sans
comorbidités
Probabilité d’être en vie à 10
ans :
41,8%
Probabilité
P
b bilité de
d mourir
i du
d
cancer à 10 ans :
41,2%
Probabilité de mourir d’autre
chose à 10 ans : 17%
74 ans, T2, N+, SBR 3, RH+, comorbidités
majeures (+30)
Probabilité d’être en vie à 10
ans :
1,2%
Probabilité de mourir du
cancer à 10 ans :
9,7%
Probabilité de mourir d’autre
chose à 10 ans : 89,1%
Problèmes psychologiques et âge
• Le sein reste pour les femmes âgées un organe
y
de la féminité
symbole
• Il est faux de croire qu ’une mastectomie sera
plus facile à accepter chez une femme âgée
• certaines femmes âgées vont tester le désir de
soin du médecin à leur égard: « Pense-t-il que
cela en vaut encore la peine? »
Conclusions
• Sensibilisation nécessaires des médecins et des
g
à la nécessité d ’un diagnostic
g
femmes âgées
précoce
• Un traitement loco-régional
loco régional satisfaisant est
possible et le plus souvent nécessaire
• l ’hormonothérapie est le traitement de choix en
situation adjuvante et métastatique si les
récepteurs hormonaux sont positifs