REQUISITION D`EXAMEN MEDICAL IVRESSE PUBLIQUE ET

Nota : Réquisition à éditer en
3 exemplaires dont 2 pour la
procédure, 1 à remettre au
médecin .
Direction Générale
de la Police Nationale
D.C.S.P.
D.D.S.P.Dfgnfdhjlkqf
du Rhône
:
REQUISITION D'EXAMEN MEDICAL
IVRESSE PUBLIQUE ET MANIFESTE
Affaire contre : ...............
Date et lieu de naissance : ...........................
Demeurant ..............................
_____________________
Nous, (grade, nom, prénom) ……………….
En fonction au Commissariat de ......................
_____________________
---Vu l’article L3341-1 du Code de la Santé Publique, ----- Prions et au besoin requérons (cocher la mention utile)
¤ l’Hôpital / la Clinique (établissement, service, adresse) (1)
¤ Monsieur le Médecin de la permanence de l’Hôtel de Police (nom, prénom) (2)
--- D’avoir à indiquer par écrit si l’état de santé de l’intéressé, trouvé en état d’ivresse publique
et manifeste, est compatible avec son maintien en chambre de sûreté.--Fait à Lyon, le ............... à , ............ heures .........
Signature + cachet
A compléter par l’Etablissement / le médecin de la permanence de l’Hôtel de Police
Etablissement concerné
Nom de l’établissement / médecin
Détail des honoraires
Consultation :
Adresse
Majoration
:
Total
:
Cachet
Date d’exécution des
opérations
Attestation sur l’honneur
Je soussigné,
, atteste sur l’honneur
ne bénéficier à aucun titre que ce soit d’avantages de tarifs et
certifie sincère et véritable le présent mémoire en un exemplaire
unique arrêté à la somme de (en toutes lettres) :
Et en demande le règlement par virement postal ou bancaire au
compte dont relevé ci-joint.
Fait le :
Signature :
(1) Réquisition originale à retourner complétée avec une facture et un RIB à
DDSP du Rhône / SGO – 40 rue Marius Berliet – 69371 Lyon cedex 08
(2) Réquisition originale à retourner complétée à la DDASS selon modalités en vigueur