annexe 1 bis sortie occasionnelle

Division Départementale de l'Ecole et de l'Etablissement
DEMANDE D'AUTORISATION DE SORTIE REGULIERE OU
OCCASIONNELLE
Annexe 1 bis
DEPLACEMENT SUR UN LIEU SITUE A PROXIMITE DE l’ECOLE
POUR UNE DUREE GLOBALE QUI NE DEPASSE PAS LA DEMI-JOURNEE DE CLASSE
Nom et adresse ou cachet de l'école :
N° de téléphone :
Télécopie :
Courriel :
Circonscription :
Lieu du déplacement :
Classe concernée :
Effectif de la classe concernée :
Nombre d'élèves participant à la sortie :
Nom et prénom de l’adulte prévu pour l’encadrement dans le cas de classe maternelle
ou de section enfantine d’une école élémentaire, et le cas échant des autres adultes
accompagnateurs :
DATE DE LA SORTIE :
Heure de départ de l’école :
Heure de retour à l’école :
-
Fait à .........................................., le
Signature de l'enseignant
DECISION DU DIRECTEUR D'ECOLE
Sortie autorisée
Sortie refusée
Date
Motif :
Signature
Cachet de l'école
Un exemplaire de la demande sera transmis à l’Inspecteur de l’Education nationale de la circonscription pour
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