IFPEK IFMK RENNES

IFPEK
IFMK RENNES
Intérêt de l’interrogatoire dans la prédiction de troubles
neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie commune
chronique présentant des douleurs non radiculaires.
TEFE
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de MasseurKinésithérapeute.
François Mincone
2010 - 2013
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle
faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
IFPEK
IFMK RENNES
Intérêt de l’interrogatoire dans la prédiction de troubles
neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie commune
chronique présentant des douleurs non radiculaires.
TEFE
Sous la direction de M. Patrice Piette, directeur de mémoire
En vue de l’obtention du diplôme d’état de MasseurKinésitherapeute.
François Mincone
2010 - 2013
Remerciements :
- Pauline Maudet et Mathieu Lothore pour leur contribution à la
concrétisation de ce travail.
- Anne-Laure Cohet pour son endurance.
- Patrice Piette mon directeur de mémoire.
- Ainsi que tous ceux qui ont participé de près ou de loin.
Table des matières
I-Introduction
1
II-Partie I- Contexte de l’étude.
2
A-Lombalgie Commune Chronique
2
1-Définition et épidémiologie
2
2-Facteurs de risques de passage à la chronicité
3
3-Diagnostic
5
4-Diagnostic différentiel : Les Red Flags
5
5-Traitements et revue de littérature
8
B-Neurodynamique
10
1-Présentation du concept
10
2-Rappel anatomique du nerf
11
3-Neurophysiologie
12
4-Neuromécanique
13
5-Pathoneurodynamique
13
6-Étiologies
15
7-Bilan et diagnostic
15
8-Traitements
16
C-Problématisation
18
III-Partie II : « Méthodes, Résultats, Discussion »
19
A-Méthodes
19
1-Population
19
Outils d’évaluation
19
2-Procédure expérimentale
23
B-Résultats
24
C-Discussion
25
IV-Conclusion
28
V-Bibliographie
29
Résumé :
Ce travail s’articule autour du concept de la neurodynamique chez le patient atteint de
lombalgie commune chronique.
L’objectif est de déterminer en quoi l’interrogatoire est-il prédictif de troubles
neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie commune chronique présentant des
douleurs non radiculaires ?
La première partie s’intéresse à développer le concept de la neurodynamique ainsi qu’à
interroger la littérature sur son intérêt dans la lombalgie commune chronique. La seconde
partie se traduit par la mise en place d’un protocole permettant de déterminer la valeur
prédictive de l’interrogatoire sur les patients répondant à ces troubles.
Il en ressort que la non-systématisation, la localisation et lors d’une position prolongée
l’augmentation de la douleur semblent être des critères de prédiction. Ces résultats sont à
prendre avec précaution à la vue de la faiblesse de l’étude et de ses biais.
Il peut être intéressant d’allez plus loin en étudiant la prédiction de ces critères lorsqu’ils
sont pris de manière simultanée ainsi que sur un échantillon de la population plus
important.
Abstract :
This work is structured around the concept of neurodynamics in patients with chronic low
back pain.
The objective is to determine how the interrogation is it predictive of neurodynamic
disorders in patients with chronic low back pain common with non-radicular pain?
The first part focuses on developing the concept of neurodynamics and to examine the
literature on interest in chronic low back pain. The second part is reflected in the
establishment of a protocol to determine the predictive value of the examination of patients
responding to these problems.
It appears that the non-systematic, localization and increased during prolonged pain position
appear to be predictive criteria. These results should be taken with caution in view of the
weakness of the study and its bias.
It can be interesting to go further by studying the prediction of these criteria when taken
simultaneously as well as a sample of the larger population
I-Introduction
En touchant plus d’un adulte sur trois et en étant la 3e cause d’invalidité en France, la
lombalgie commune est le fléau du XXIe siècle dans le monde occidental.
La prise en charge standardisée en CRF de ces patients est le protocole de rééducation
fonctionnelle du rachis (RFR). Malgré de bons résultats généraux, certains patients ne
répondent que peu favorablement à ce traitement. Ce programme prend essentiellement en
compte les atteintes caspulo-ligamento-musculaires. La littérature montre que les
techniques de neurodynamique améliorent l’état des patients présentant des douleurs non
radiculaires à l’aide du slump strech. Il existe donc une potentielle atteinte du tissu neural.
Nous aborderons en premier lieu l’état de la littérature sur les traitements existant chez le
patient atteint de lombalgie commune chronique ainsi que sur le concept de la
neurodynamique. La deuxième partie s’articulera autour d’un protocole visant à répondre à
la problématique.
Après consultation de la littérature, la question qui s’est imposée était : en quoi
l’interrogatoire est-il prédictif de troubles neurodynamiques chez le patient atteint de
lombalgie commune chronique présentant des douleurs non radiculaires ?
L’hypothèse ainsi posée est : l’interrogatoire est prédictif de troubles neurodynamiques chez
le patient atteint de lombalgie commune chronique présentant des douleurs non
radiculaires.
L’objectif de ce travail est de mettre en évidence les critères qui permettraient de détecter
la partie des patients, souffrant de lombalgie commune chronique, susceptible d’être traitée
par la neurodynamique. Ce travail a donc pour but d’optimiser la prise en charge
kinésithérapeutique.
1
II-Partie I- Contexte de l’étude.
A-Lombalgie Commune Chronique
1-Définition et épidémiologie
Selon la Haute Autorité de santé (Santé 2005), la lombalgie « se définit comme une douleur
de la région lombaire n’irradiant pas au-delà du pli fessier ». De plus la lombalgie commune
« correspond à des douleurs lombaires de l’adulte qui paraissent sans rapport avec une
cause précise, notamment une tumeur primitive ou secondaire, une infection, une maladie
inflammatoire, une pathologie viscérale avec douleur projetée, des tassements vertébraux
spontanés ou traumatiques. »
On estime que les lombalgies communes représentent 90 % des lombalgies en terme de
prise en charge par les professionnels de santé.
Toujours selon les données de l’HAS, il s’agit d’une pathologie très rependue au sein de la
population puisqu’elle toucherait plus d’un adulte sur trois avec une prévalence à 35 %.
En terme de consultations, cela représente environ 6 millions d’actes et est la 3e cause
d’invalidité dans notre pays.
La masso-kinésitherapie est un des moyens de traiter la lombalgie, avec plus d’un million de
patients traités de cette manière en 1998.
Toujours selon l’HAS et un consensus d’experts, il existe une classification des différentes
lombalgies :
-Les lombalgies aigües : Elle concerne les lombalgies ayant une évolution inférieure ou égale
à 4semaines maximum.
- Les lombalgies subaigües : Cette catégorie représente les patients atteints entre 4 et 12
semaines.
2
- Les lombalgies chroniques : La dernière catégorie regroupe les patients ayant des douleurs
depuis plus de 3mois.
Ce travail s’articulera sur les patients présentant les critères de la lombalgie commune
chronique et n’ayant donc pas de douleurs irradiantes au-delà du pli sous fessier.
2-Facteurs de risques de passage à la chronicité
Le passage vers la chronicité ne concerne que 8 % des patients lombalgiques (Poiraudeau S,
et al. 2004) mais représente 85 % des coûts médicaux directs et indirects de la lombalgie
(Véron O, et al 2008).
Afin de déterminer les facteurs de passage à la chronicité, Nguyen C, et al. (2009) se base sur
la revue de littérature de Poiraudeau et al., elle-même basée sur l’analyse de 61 articles de
bonne qualité méthodologique, ainsi que sur l’étude de 54 articles.
Les critères principalement impliqués dans l’évolution vers la chronicité sont :
-
personnels
-
propres à la maladie
-
professionnels
-
socio-économiques
-
médico-légaux
-
psychologiques
De ces critères, il ressort un ensemble de facteurs de risque de passage à la chronicité ayant
un fort niveau de preuve et d’autres, moindres, regroupés en deux catégories :
Facteurs individuels :
-
âge élevé
-
antécédent de lombalgie
3
-
sciatique
-
sévérité de l’incapacité fonctionnelle
-
durée de la lombalgie
-
sexe féminin
-
antécédant de chirurgie lombaire
-
mauvais état général avec arrêt maladie
-
autres douleurs musculosquelettiques
-
intensité de la douleur
-
statut social non satisfaisant
-
statut psychologique global
-
capacité à « faire avec » soit le coping
-
dépression
-
avis global du médecin
Facteurs professionnels :
-
insatisfaction au travail
-
indemnisation
-
arrêt de travail supérieur à 8 jours
-
mauvaise posture au travail
-
durée de port de charge
-
absence de poste aménagé
-
faible qualification professionnelle
-
inadéquation du salaire
D’autres facteurs ne procèdent pas le niveau de preuve exigé pour figurer dans la liste des
facteurs de risque :
-
intoxication alcoolo-tabagique
-
les anomalies anatomiques du rachis tel que les spondylolisthésis
-
la maladie de Scheuermann
-
les scolioses
-
les hypermobilités segmentaires
-
les rétrécissements du canal lombaire
4
Il est intéressant, pour ce travail, de posséder une bonne connaissance sur les facteurs de
risque de passage à la chronicité afin d’éventuellement déterminer si certains sont plus
susceptibles ou non de produire des troubles neurodynamiques chez le lombalgique
commun chronique.
3-Diagnostic
Rappelons la définition de l’HAS : la lombalgie commune chronique « correspond à des
douleurs lombaires de l’adulte qui paraissent sans rapport avec une cause précise,
notamment une tumeur primitive ou secondaire, une infection, une maladie inflammatoire,
une pathologie viscérale avec douleur projetée, des tassements vertébraux spontanés ou
traumatiques ». Cette douleur doit être présente depuis un minimum de 3mois et ne doit
pas irradier au-delà de la fesse.
La lombalgie commune chronique est une pathologie mal systématisée. Le diagnostic se
basera sur le recueil d’informations issues de l’interrogatoire et de l’examen clinique d’une
part, mais surtout sur le diagnostic différentiel éliminant les causes extrarachidiennes et
symptomatologiques.
4-Diagnostic différentiel : Les Red Flags
Le diagnostic différentiel se base sur l’élimination des causes extrarachidiennes,
symptomatiques et des urgences.
Les causes extrarachidiennes sont :
Pathologie de hanche ou pelvis :
-
Fracture du col
-
Ostéonécrose
-
Descellements de prothèse
5
-
Fracture des branches ilio ou ischio pubiennes
Pathologie rénale :
-
Coliques néphrétiques
-
Pyélonéphrite
Pathologie digestive :
-
Tumeur colique
-
Cancer du pancréas
Pathologie vasculaire :
-
Fissuration d’un anévrysme de l’aorte abdominale
-
Dissection de l’artère iliaque
Pathologie rétropéritonéale :
-
Adénopathie (lymphome)
-
Génito-urinaire
Les causes symptomatiques :
Traumatiques :
-
Facture vertébrale
-
Fracture du sacrum en H
Tumorales :
-
Métastase
-
Lymphome
-
Lésion intrarachidienne (neurinome, syringomyélie)
Infectieuses :
-
Spondylodiscite
Inflammatoires :
6
-
Spondylarthropathie
Urgences :
-
Sciatique hyperalgique : correspond à une douleur très intense, d’une durée
supérieure à 6 semaines, ne cédant pas à la morphine et ses dérivés.
-
Sciatique paralysante : se définit comme un déficit moteur inférieur à 3 sur l’échelle
du testing.
-
Syndrome de la queue de cheval : est caractérisé par des troubles
vésicosphinctériens (incontinence anale et rétention urinaire), ainsi que par une
hypoesthésie périnéale ou des organes génitaux.
7
5-Traitements et revue de littérature
(Rossignol & Arsenault 2006) (annexe 1). Ce guide canadien rassemble un ensemble
d’études permettant de recommander ou non différents traitements pour la lombalgie
chronique en fonction de leur niveau de preuve.
Il en ressort que les ultrasons, infiltrations facettaires, repos au lit et tractions, ne sont pas
recommandables au vu de leur non-efficacité.
Avec un niveau de preuve faible à modéré, le massage, les, AINS, les manipulations
vertébrales, l’approche McKenzie, les relaxants musculaires, les antidépresseurs,
l’acupuncture, les analgésiques, les infiltrations épidurales et des points gâchettes, de
dénervation radiofréquentielle et l’école du dos sont recommandables, mais avec un niveau
d’efficacité faible ou tout du moins efficace, mais à court terme.
L’approche multidisciplinaire, la thérapie comportementale et les exercices ont montré leur
efficacité avec un niveau de preuves élevé.
La revue Cochrane (Hayden et al. 2005) , regroupant 61 essais contrôlés randomisés,
compare la thérapie par des exercices chez les adultes souffrant de lombalgies communes. Il
en ressort une amélioration moyenne de 7,3/100 points concernant la douleur et 2,5/100
pour l’amélioration fonctionnelle. La thérapie par exercice semble donc être efficace, sur
une certaine population, dans le traitement de la lombalgie commune.
L’étude rétrospective (Caby et al. 2010) porte sur 144 sujets divisés en 2 groupes ayant subi
ou non une chirurgie du rachis et suivant un programme de restauration fonctionnelle du
rachis. Il en résulte un taux de retour à l’emploi à 81 %, une amélioration globale de l’état de
santé des sujets. Le groupe ayant subi une chirurgie voit leurs résultats meilleurs que l’autre
groupe.
Selon l’HAS (2005) la place de la masso-kinésitherapie est limitée dans la prise en charge des
lombalgies aigües, voir même néfaste avec un risque de dépendance au recours à la
kinésithérapie à chaque épisode. En ce qui concerne le stade chronique, la kinésithérapie
semble avoir une place importante.
8
La thérapie par l’exercice paraît être le choix le plus judicieux selon la littérature, mais il est
difficile de proposer des protocoles bien calibrés en terme de durée, de rythmicité ou de
contenu.
D’autres traitements du type neurodynamique ou chaînes neuroméningées ne sont pas
traités par ses consensus. Or dans le traitement de lomboradiculalgies, des études montrent
de réels résultats grâce à cette technique (Adel 2011).
D’après (Nagrale et al. 2012), le sraight leg raise (SLR) et le slump test sont des techniques de
mise en évidence de tableau neurologique. Ces tests présentent une bonne sensibilité, mais
une spécificité insuffisante pour justifier d’une atteinte exclusive de la racine (Stankovic et
al. 1999)( Vroomen et al. 2002). Un test positif n’est donc pas spécifique d’une
lomboradiculalgie. Ce qui suggère que les tests neurodynamique sont intéressants dans la
différenciation entre les structure neurale et non neurale en général (Maitland et al. 2001)
(Cleland et al. 2006). Certains patients atteints de lombalgie commune chronique, sans
atteintes radiculaires, ne semblent pas répondre au traitement classique par exercices (RFR),
mais semble voir une amélioration de leurs symptômes lors de traitement à l’aide du slump
stretching (Cleland et al. 2006)(George 2002). Le tissu neural semble donc être en cause.
.
9
B-Neurodynamique
1-Présentation du concept
(Shacklock 2012) dit que le système nerveux est un continuum. Les racines postérieures sont
liées au reste du système nerveux. SLR / Slump ont peu de spécificité donc l’atteinte n’est
pas forcement radiculaire lors d’une réponse positive mais peut mettre en cause l’intégrité
d’autres structures possible du tissu neural tel que les branches postérieures ou le nerf sinuvertbral.
Pour Jan de Laere (Laere & Tixa 2012), « Le système nerveux est considéré comme un organe
viscoélastique, un continuum physique parfait, suspendu dans le corps humain et influencé
par l’aspect dynamique de ses contestants : les interfaces mécaniques qui le protègent et le
stimulent ». Il est à noter que cette continuité est anatomique, mais aussi dynamique. Cette
spécificité permet ainsi de mettre en évidence l’aspect neurogène à l’origine des symptômes
pour le patient. Les tissus tributaires tels que les muscles, la peau, les os, les fascias et
aponévroses, vaisseaux et organes sont innervés par le système nerveux.
Michael Shacklock (Shacklock 2012) complète cette définition en amenant la notion de
glissement. En effet les traitements des chaînes neuroméningées étaient basés sur la mise
en tension du système nerveux ignorant les composantes mécaniques de ce système. Or
cette mise en tension était dangereuse pour l’intégrité du système nerveux, augmentant les
symptômes, allant jusqu’à déclencher des radiculalgies telle que des sciatiques.
La méthode neurodynamique compte trois structures importantes (annexe 2) :
-
L’interface mécanique
-
Le tissu neural
-
Le tissu innervé
Pommerol (Pommerol 2009) apporte une définition plus proche de la pratique. Pour lui, « le
traitement neuroméningé est indiqué dans les dysfonctions mécaniques du système
10
nerveux. Si lors du diagnostic, on note un défaut de mobilité dans les tests
neurdoynamiques, on a une dysfonction mécanique. Cette dysfonction peut s’accompagner
ou être aggravée par un problème toxique ou nutritionnel. »
Ainsi la neurodynamique englobe deux concepts que sont :
La neurophysiologie :
-
Vascularisation intrinsèque « vaso vasorum »
-
L’innervation intrinsèque « nervi nervorum »
-
Les gradients de pression
-
Transports axonaux
Correspond aux fonctions neurologiques et de mécanosensibilité.
La neuromécanique :
-
Compression
-
Glissement
-
Déplacement
-
Mise en tension
-
Angulation
-
Vibration
Correspond aux fonctions de mobilité et de viscoélasticité.
Ces deux mécanismes sont liés et influent l’un sur l’autre. (Annexe 3)
2-Rappel anatomique du nerf
Le nerf périphérique est composé d’un de prolongement cellulaire appelé axone. Plusieurs
axones ou fibres nerveuses s’associent et forment un fascicule. Cet ensemble est entouré de
l’endonèvre, un tissu conjonctif lâche contenant de nombreuses microfibrilles de collagènes.
Plusieurs fascicules en groupe de fascicules autour du périnèvre. Et enfin plusieurs groupes
11
de fascicules sont associés par l’intermédiaire de l’épinèvre, tissu contenant des vaisseaux
sanguins et des adipocytes, pour former le nerf. (Annexe 4)
3-Neurophysiologie
Le système nerveux possède une vascularisation intrinsèque et extrinsèque pour apporter le
sang nécessaire aux fonctions neurologiques.
Pour se protéger le système nerveux possède une innervation intrinsèque qui libère en
permanence, à faible dose, une substance P ayant pour but la vasodilation et donc
d’augmenter la circulation sanguine. Il règle donc la micro circulation et gère la nociception.
(Laere et al. 2011)
Gadrient de pression
Le gradient de pression régit « la circulation sanguine au sein de « tout canal, tunnel ou
orifice » dont dépendant l’apport d’oxygène et la nutrition nécessaires aux transports
axonaux des neurotransmetteurs jusqu’au niveau des tissus tributaires » (Laere & Tixa
2012). Ainsi il est responsable de la santé des tissus innervés.
Différentes causes peuvent modifier ce gradient tel qu’une contracture du piriforme, une
flexion dorsale du poignet…
Mecanosensibilité
La mécanosensibilité est décrite par la réaction du tissu face à une stimulation mécanique
excessive tel qu’une compression ou un étirement. C’est un mécanisme physiologique de
protection. Il devient pathologique quand la stimulation mécanique est dite normale et
engendre une réponse exagérée du tissu. Réponse qui peut être de l’ordre des paresthésies,
douleurs, ou autres.
12
4-Neuromécanique
Grâce aux glissements, déplacements et mises en tension du nerf en lien avec les tissus
l’entourant, le système nerveux à la capacité de s’adapter à la mobilité du corps.
Pour étayer ce propos, (Laere & Tixa 2012) et (Shacklock 2005) analysent les conséquences
mécaniques de la flexion du coude sur le nerf ulnaire au niveau du canal ulnaire. Lors du
mouvement de flexion, le diamètre du nerf diminue, la pression intra neurale augmente et la
vascularisation diminue. Le diamètre du canal ulnaire se réduite, la pression intracanalaire
augmente et le nerf se déplace pour se retrouver comprimé entre les os du canal et le
rétinaculum. Cette mise en tension est imposée par le mouvement et est en partie
compensé par les neuroglissements. (Annexe 5)
Il n’existe pas de symptômes si les contraintes sont d’ordres physiologiques. Ainsi une
dysfonction du système nerveux dans sa fonction d’innervation, des tissus tributaires de ce
système et les interfaces mécaniques peuvent engendrer des signes neuro-orthopédiques
que les auteurs appellent : le syndrome neurogène douloureux.
5-Pathoneurodynamique
L’atteinte du système nerveux au niveau de la région lombaire est souvent synonyme de
radiculalgie. Or la gaine durale, la dure mère, les fibres annulaires postérieures du disque
intervertébral, le ligament longitudinal vertébral postérieur et les ligaments duraux sont
innervés par les nerfs sinu-vertébraux. (Maissiat 2002). Donc l’irritation de ces nerfs
représente une autre source de douleur possible, engendrant une douleur pseudoradiculaire extra segmentaire. Annexe 3
Pathoneurophysiologie :
-
Diminution de l’apport sanguin vers les axones
-
Inflammation neurogène avec œdème intra neural
-
Dysfonction des transports axonaux vers les tissus
Ces modifications de la physiologie engendrent une augmentation de la mécanosensibilité se
caractérisant par des douleurs avec ou sans paresthésies ou signes neurologiques.
13
Pathomécanique :
-
Compression indirecte due au changement des gradients de pression
-
Compression directe due à un oedème
-
Diminution du glissement et/ou du déplacement suite aux adhérences
-
Diminution des capacités de mise en tension à cause d’une cicatrice ou d’une fibrose
intra neurale
Cette perte de mobilité limité les glissement et déplacement du système nerveux ainsi que la
perte de viscoélasticité du tissu.
Ces deux mécanismes sont intimement liés et forment la pathoneurodynamique. Dans le cas
de la lombalgie commune chronique, les causes des douleurs sont mal systématisées. Le
point de départ peut être une inflammation locale qui irrite les nocicepteurs des fibres
annulaires du disque externe, du ligament vertébral postérieur, du fourreau dural et de la
gaine durale. Les causes peuvent être une compression directe par hernie discale,
ostéophyte zygapophysaire, tumeur kyste… Ces compressions altèrent le gradient de
pression, donc la circulation intra neurale. Les conséquences de l’excitation des nocicepteurs
est l’augmentation de la mécano sensibilité, qui, rappelons le, est une réponse exagérée
envers une stimulation physiologique. Ce qui correspond à la pathophysiologie.
A long terme, la succession d’épisodes aigues, ou de compressions mécaniques, ou
inflammatoire peut engendrer la formation d’adhérences extra neurales ou de fibroses intra
neurales. Les conséquences de la formation de ses tissus sont une perte de la mobilité du
système, diminuant ainsi sa viscoélasticité et ainsi produisant des douleurs lors de
mouvements physiologiques. Cette étape correspond à la pathoneuromécanique.
Les dysfonctions du syndrome neurogène douloureux sont de trois ordres :
-
Dysfonctions d’interfaces : réduction de fermeture (osthéophyte), augmentation de
fermeture (hyperlordose), réduction d’ouverture, augmentation d’ouverture
-
Dysfonctions du système nerveux : réduction de glissement et/ou de déplacement
(liée aux adhérences extra neurales), réduction de mise en tension (liée aux fibroses
intra neurales avec augmentation de la mécano sensibilité liée à la mise en tension)
14
-
Dysfonctions des tissus tributaires : déprogrammation musculaire, suprogramation
musculaire, augmentation/diminution de la réactivité inflammatoire.
Le tableau clinique de la lombalgie commune chronique sans douleur radiculaire semble
bien correspondre à la dominance pathomécanique. Les douleurs supérieures à 3 mois ont
pu laisser s’installer des adhérences et des fibroses, engendrant de restrictions de mobilités
et donc des douleurs aux mouvements. Le tableau précise que les signes neurologiques ne
sont pas toujours présents. (Annexe 6)
6-Étiologies
Différentes étiologies sont possibles du fait de la mauvaise systématisation des causes de la
lombalgie commune chronique :
-
Par compression directe : hernie discale, ostéophytes zygapohysaires, tumeur ou
kyste, neurinome…
-
Canal lombaire étroit
-
Sténose foraminale arthrosique
-
Spondylolisthésis
7-Bilan et diagnostic
(Shacklock 2005) se base sur des tests sensibles afin de déterminer si les patients présentent
des troubles neurodynamiques ou non. Il fait la distinction des résultats des tests donnant
une réponse normale, de ceux donnant une réponse anormale.
La douleur ou les signes neurologiques ne sont pas forcément révélateurs d’un syndrome
neurogène. En effet, un nerf lors de sa mise en tension dans des conditions physiologiques
donne ces réponses, c’est un mécanisme de protection. Lorsque la réponse est anormale, le
trouble neurodynamique peut-être prononcé.
Il précise que c’est à l’endroit où la mobilisation débute que la mise en tension neurale est
maximale, ce qui permet de déterminer la zone en défaut.
15
Enfin, les tests permettent le diagnostic différentiel entre les douleurs issues de troubles
neurodynamiques, des douleurs issues de la mise en tension du système
musqulosquelétique, grâce au séquençage. (Annexe 7)
8-Traitements
(Laere & Tixa 2012) et (Shacklock 2005) ont une approche quelque peu différente, mais se
rejoignent dans le fond en traitant l’interface mécanique, le tissu neural et le tissu innervé.
Des techniques spécifiques sont utilisées en fonction du problème ainsi que les bilans. Dans
le cas de la lombalgie commune chronique, la dysfonction neurogène aura une dominance
pathomécanique qui se caractérise par une perte de mobilité du tissu neural se caractérisant
par des douleurs au mouvement principalement.
Pour les techniques de glissement et tension, le traitement se fera au plus proche de la zone
intéressée, à l’inverse des pathologies à dominance pathophysioligique où un risque
d’augmenter les lésions existe.
Le traitement peut reproduire les symptômes, mais cela doit rester de façon transitoire. Le
but étant d’augmenter le seuil d’apparition de la douleur.
Le traitement passe par :
-
L’éducation du patient
-
La libération de l’interface mécanique : le but étant de normaliser la pression,
diminuer les contraintes mécaniques qui entretiennent le seuil élevé de
mécanosensibilité.
-
L’ouverture de l’interface mécanique : techniques statiques ou dynamiques
-
Les neuroglissements : afin de libérer le tissu des adhérences, peut-être insuffisant
dans les troubles chroniques
-
Les neurotensions : Très important dans les pathologies à dominance mécanique
comme la lombalgie commune chronique. Permet de libérer le tissu des fibroses,
améliorer la viscoélasticité et donc diminuer la mecanosensiblité. Le Slump Streching
en est un bon exemple, puisqu’il permet la mise en tension globale de la chaine
postérieure.
16
-
Fermeture de l’interface mécanique : le but est d’adapter le système nerveux à la
compression
-
Neurogymnastique : le but est de maintenir l’amélioration.
-
Posture : le but est de maintenir l’amélioration
17
C-Problématisation
Comme il a été présenté dans la partie traitement-revue de littérature, l’HAS nous indique
que seuls les traitements par exercices font état d’amélioration des symptômes chez les
patients atteints de lombalgie commune chronique. Or les patients traités par
neurodynamique dans le cas de lomboradiculalgie donnent une réponse favorable. Ces
patients sont aisément décelables par l’interrogatoire puisqu’ils expriment des troubles
neurogloqiues du type : faiblesse, engourdissement, picotements ou brûlure.
Le SLR et le slump-test permettent de mettre en évidence une atteinte du tissu neural au vu
de leur sensibilité, mais procèdent une spécificité trop faible pour certifier d’une atteinte
radiculaire.
De plus, certains patients ne répondent pas favorablement aux traitements par exercices,
mais de manière positive au Slump Stretching. On en déduit qu’ils présentent donc une
atteinte du tissu neural.
Je me suis donc demandé comment détecter cette faible partie des patients afin qu’ils
puissent jouir d’un traitement neurodynamique.
L’interrogatoire peut-il être prédictif de troubles neurodynamiques chez le patient
lombalgique chronique présentant des douleurs non radiculaires. Certains facteurs de
passage à la chronicité sont-ils prévisibles de troubles neurodynamiques. La localisation et
les positions augmentant la douleur ont-elles un lien avec ces troubles.
Hypothèse : L’interrogatoire est prédictif de troubles neurodynamiques chez le patient
atteint de lombalgie commune chronique présentant des douleurs non radiculaires.
18
III-Partie II : « Méthodes, Résultats, Discussion »
A-Méthodes
1-Population
L’étude a été réalisée dans un cabinet libéral comportant 5 MKDE sur 7 semaines ce qui a
permis d’appliquer le protocole sur un grand nombre de patients. Les patients devaient
répondre aux critères d’inclusions et d’exclusions.
Critères d’inclusion :
-
Les patients doivent correspondre à la définition de la lombalgie commune chronique
-
Une douleur supérieure à 3 mois
-
Pas de douleur descendant au-delà de la fesse
-
Absence de critères d’âge et de sexe
-
Etre positif au Slump Test et/ou au Straight Leg Raise (SLR)
Critères d’exclusions :
-
Lomboradiculalgie ou de douleur irradiante au-delà du pli fessier
-
Douleur neurologique à type de fourmillements, brulure, engourdissement ou
faiblesse musculaire
-
Être négatif aux Red Flags
Outils d’évaluation
Slump-Test :
Modalités d’exécutions :
-
Patient assis en bord de table
-
Mains croisées dans le dos
19
-
Flexion globale du rachis
-
Verticalisation du sacrum
-
Paume de la main du praticien en C7-T1 effectuant une flexion de tête avec le major
et l’index
-
Demander une extension du genou
-
Dorsiflexion de la cheville par le kinésithérapeute
Le test est positif si la douleur est recréée sans trouble neurologique irradiant au-delà de la
fesse.
Le diagnostic différentiel avec le système musculo-squelettique s’effectuera par une
extension de la tête. Si la douleur est diminuée, en on déduit le tissu neural est atteint.
Le test s’effectue de manière comparative au côté sain.
Le Slump Test possède un ICC à 0,91 pour un IC 95% (Tucker et al. 2007)
La littérature annonce une sensibilité à 0,84 et une spécificité à 0,83, mais uniquement dans
le cadre d’une mise en évidence d’une protrusion discale. (Majlesi et al. 2008)
20
Straight Leg Raises (SLR) :
Modalités d’exécution :
-
Patient en décubitus dorsal
-
Élévation jambe tendue par le praticien jusqu’à résistance
-
Dorsiflexion passive de la cheville
-
Rotation médiale de hanche
-
Adduction de hanche
Le test est positif et met en cause le tissu neural si la douleur est reproduite.
Le test s’effectuera de manière comparative au membre sain.
Selon une estimation combinée de 11 études, le SLR possède une sensibilité de 0,91 et une
spécificité de 0,21 pour un IC 95%. C’est ce manque de spécificité qui nous permet de
détecter une altération du tissu neural sans pour autant qu’elle soit obligatoirement
d’origine radiculaire. (Devillé et al. 2000)
En terme de reproductibilité, le SLR exprime un ICC à 0,79-81 et une reproductibilité
interexaminateur à 0,92-0,96 selon (Pommerol 2000).
21
Questionnaire :
Le questionnaire a été établi d’une part, à l’aide des facteurs de risque de passage à la
chronicité présentant le plus fort niveau de preuve et d’autre part, par les différentes
composantes liées à la douleur.
22
2-Procédure expérimentale
Pour participer à l’étude, les sujets devaient rentrer dans les critères d’inclusions et
d’exclusions initiaux.
Les tests SLR et Slump Test ont été pratiqués sur chaque patient.
Les patients présentant des troubles neurologiques ont été sortis de l’étude puisqu’ils
rentrent dans la catégorie des lomboradiculalgies.
Les 30 premiers patients ne répondant pas aux tests rentraient dans le groupe des
lombalgiques communs chroniques (N=30) (Groupe A) et ceux répondant favorablement à
au moins l’un des deux tests dans le groupe neurodynamique (N=5) (Groupe B).
Puis il leur a été demandé de remplir le questionnaire.
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B-Résultats
Données de l’interrogatoire
P-value
Âge
0.807
Sexe
1
Depuis quand avez-vous mal ?
0.976
Etes vous satisfait de votre vie ?
0.899
Etes vous satisfait au travail ?
Annulé (population trop âgée)
Avec vous des douleurs ou raideurs au
0.729
réveil ?
Douleur augmentée à la station prolongée
0.236
Douleur augmentée aux mouvements
0.614
Impulsivité
1
La douleur se déplace-t-elle ?
0.101
Localisation
0.263
Afin de comparer les résultats au questionnaire des deux groupes, une étude statistique a
été réalisée à l’aide du logiciel R.
Pour que l’étude des résultats bruts soit intéressante, un grand échantillon est nécessaire.
Or ici, le groupe neurodynamique n’est composé que de 5 patients. La P-value, qui permet
de déterminer si la différence entre deux distributions de fréquences est attribuable à
l’erreur d’échantillonnage (le hasard) ou est suffisamment grande pour être statistiquement
significative, a donc été calculée à l’aide du Chi-Squared Testing.
Pour estimer qu’un résultat n’est pas le fruit du hasard, la valeur de cet indice doit être
inférieure à 0.05
24
C-Discussion
On rappelle que la p-value doit être inférieure à 0,05 pour que considérer que les résultats
ne soient pas dûs au hasard, c’est à dire issus d’un échantillonnage non représentatif de la
population.
Pour les critères âge (p-value=0,807), sexe (1,000), durée de la douleur (0,976), raideurs
matinales (0,729), douleurs augmentées lors des mouvements (0,614) et douleur augmentée
à l’impulsivité (1,000) la p-value est bien trop haute pour que les données soit exploitables
et représentatives de la population en générale.
En revanche les résultats pour les deux groupes corroborent avec les facteurs de passage à la
chronicité.
La tranche supérieure à 60ans présente le plus grand nombre de patients avec un total de
17/35. La proportion est similaire dans les deux groupes
21 patients sur 35 présentent un état de chronicité compris entre 1 et 5ans. Ce chiffre reste
similaire entre les deux groupes.
Le critère genre est plus représenté chez les femmes que les hommes avec un total de 21/35
et un équilibre entre les deux groupes.
Concernant la représentation subjective du bien-être, une majorité s’autoévalue à
« moyennement », 18/35. Ce résultat se confirme de part et d’autre.
La satisfaction au travail n’a pu être évaluée en raison d’un grand nombre de patients à la
retraite. Ce critère a donc été retiré.
De même concernant la douleur, les facteurs de dérouillage matinal (0,0729),
d’augmentation de la douleur aux mouvements (0,614) et d’impulsivité (1,00) ne sont pas
exploitables. Les deux groupes présentent une proportion similaire.
Le critère douleur dans le maintien prolongé d’une position donne une p-value à 0,236.
Cette valeur est très supérieure à 0,05, mais déjà bien inférieure aux précédents. Le groupe
A répond majoritairement « moyennement » avec 14/30 et le groupe B « beaucoup » avec
3/5. Ces résultats peuvent donner une première tendance en faveur des patients présentant
une atteinte neurodynamique. On rappelle que le flux sanguin intra neural est ralenti par un
25
étirement de 8% et est bloqué par un allongement de 15% (Pommerol 2000). Une position
assise, bassin rétro versé, peut mettre en tension la chaîne postérieure et donc induire une
altération du flux. Tout en gardant la distance nécessaire face à ces résultats, la littérature et
la clinique, semblent concomitantes pour ce critère. Il aurait été intéressant de préciser
quelle(s) position(s) engendre cette augmentation de douleur.
Quant à la systématisation de la douleur, la p-value obtenue est de 0,101. Le groupe A
répond pour 21/30 que la douleur ne se déplace pas tandis que pour le groupe B, 4
personnes sur 5 disent voir leurs douleurs non figées. La p-value relativement faible et la
répartition des patients nous indiquent qu’il pourrait y avoir un signe prédictif en faveur de
troubles neurodynamiques lors d’une douleur mal systématisée.
Enfin la localisation de la douleur nous indique une p-value à 0,263. Valeur loin des 0,05
nécessaires, mais relativement intéressante au regard de la salve des premiers résultats. La
répartition des patients pour la localisation de la douleur dans la région trochantérienne,
fessière et lombaire est respectivement pour le groupe A de 3, 8, 19 et pour le groupe B de
0, 0, 5. On constate que tous les patients du groupe B présentent une douleur exclusivement
au niveau lombaire. Il pourrait être aisé d’en tirer des conclusions, mais le groupe B présente
une majorité dans cette zone également. À la vue de la p-value, il est difficile d’affirmer que
la localisation est un facteur prédictif.
Face à ses résultats, aucun critère de l’interrogatoire ne répond aux exigences statistiques
pour affirmer leur pouvoir prédictif dans la mise en évidence de troubles neurodynamiques
chez le patient atteint de lombalgie commune chronique avec des douleurs non radiculaires.
De manière plus pondérée, trois facteurs semblent tendre vers cette qualité. Ces facteurs
sont la systématisation et la localisation de douleur ainsi que l’augmentation de la douleur
lors de la tenue prolongée d’une position. Exprimés individuellement, leur pouvoir prédictif
est faible. Mais si deux ou trois de ses critères sont exprimés simultanément, peut-être
peuvent-ils avoir un intérêt.
Ces résultats sont l’image représentative de la qualité de cette étude soumise à un nombre
de biais important.
26
Le principal étant le nombre insuffisant de patients dans le groupe B. Un minimum de 30
personnes est nécessaire pour suivre une Loi Normale. Plus le nombre est faible et moins il
est représentatif de la population et risque par conséquent de donner des résultats issus du
hasard. C’est pourquoi j’ai choisi d’intégrer 30 personnes au groupe A. Il aurait été tout de
même judicieux d’impliquer un maximum de participants dans ce groupe.
Des biais de sélection et d’évaluation sont aussi représentés. Mon manque d’expérience
clinique et donc ma maitrise modérée des tests ont pu engendrer des cas de faux positifs et
de faux négatifs. De plus les autres kinésithérapeutes du cabinet participant à l’étude ont
peut-être appliqué le protocole de manière non linéaire causant aussi des erreurs de
diagnostic.
Lors de l’étude statistique, le questionnaire présente de nombreuses faiblesses. Entre
autres, il aurait été judicieux de proposer une échelle allant de 0 à 10 en réponse afin d’avoir
une meilleure dispersion des données.
Il aurait été aussi intéressant de déterminer le nombre total de patients sondés afin de
proposer le pourcentage de patient présentant des troubles neurodynamiques dans la
population lombalgique totale de manière expérimentale.
L’intérêt de cette étude réside dans la mise en évidence que l’interrogatoire est prédictif de
troubles neurodynamique chez le patient atteint de lombalgie commune chronique
présentant des douleurs non radiculaires afin d’orienter le praticien dans le choix de ses
bilans et donc d’optimiser sa prise en charge. La faiblesse qualitative de cette étude ne
permet pas d’en retirer des critères fiables, mais d’émettre une piste de recherche
ultérieure.
27
IV-Conclusion
La problématique de ce travail était de voir si l’interrogatoire avait un intérêt prédictif dans
la mise en évidence de troubles neurodynamiques chez le patient atteint de lombalgie
commune chronique en présentant des douleurs non radiculaires.
La consultation de la littérature sur la lombalgie et le traîtement par neurodynamique nous
indique de bons résultats dans le cas de radiculalgies. Dans le cas de la lombalgie commune
chronique, sans douleur neurologique, certains patients ne répondaient pas favorablement
aux traitements par exercices, mais présentaient une amélioration de leur état lors de
traitements par neurodynamique à l’aide du slump stretch. La question qui s’est amenée a
été de savoir quelles données de l’interrogatoire permettaient de détecter cette catégorie
de patients.
La mise en place d’un protocole expérimental a été basée sur des tests permettant de
détecter les patients présentant des troubles neurodynamiques et d’un questionnaire pour
en retirer d’éventuelles données prédictives.
La faiblesse et les biais de cette étude ne permettent pas d’en retirer des résultats certains.
Mais trois critères semblent tendre en faveur d’un trouble neurodynamique. Ces critères
sont la mauvaise systématisation de la douleur, l’augmentation de la douleur lors d’une
position maintenue de manière prolongée et la localisation lombaire.
Il peut être intéressant de prolonger cette étude avec un échantillon plus important ainsi
que d’étudier la fiabilité de ces critères de manière simultanée.
Ce travail m’a permis de m’initier aux travaux sur la recherche en me permettant de
développer mon esprit critique ainsi que de développer une certaine rigueur.
Enfin ce travail a ouvert ma curiosité face à ce concept qu’est le neurodynamique.
28
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30
Annexes :
Annexe 1
(Rossignol & Arsenault 2006)
Annexe 2 :
(Shacklock 2012)
Annexes 3 :
(Shacklock 2012)
Annexe 4 :
http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Nerf_detaill%C3%A9..png
Annexe 5 :
(Shacklock 2012)
Annexe 6 :
(Laere et al. 2011)
Annexe 7 :
(Shacklock 2012)
Annexe 8 :