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ALSACE DE BAGNOLET Association régie par la loi 1901 Siège social : 17, rue Francisco Ferrer 93170 BAGNOLET Salles : 5, rue de Loriettes 93170 BAGNOLET Tél. 01 43 60 72 16 email : [email protected] site internet : www.alsacedebagnolet.fr BULLETIN D’ADHESION SECTION KARATE SAISON 2016/2017 Nom :…………………………..........…… Prénom : …………….......………...……….…….…......… Date et lieu de Naissance :…………………………………………..................………………............… Adresse : ………………………………………….…….…..………..................….................................. Code Postal : ………..……… Ville : ………..…………....………….….............…………………..... Téléphone : ……………..…………........… Portable :……….…...........………...…………………....... Email : ……………………………………………………...................................................……………. Nom des responsables (pour les mineurs) :……………………….............................................…........... Profession (des parents pour les mineurs) : ............................................................................................... Nom et coordonnées employeurs :............................................................................................................. ………….................................................................................................................................................... Pièces à Joindre Impérativement* : ◯ Certificat médical d’aptitude à pratiquer le sport en compétition de moins de 3 mois ◯ 2 photos d’identité ◯ Copie d’une pièce d’identité de l'adhérent (CNI, passeport, etc…) ◯ Autorisation parentale pour les mineurs ◯ Cotisation annuelle par chèque à l'ordre de l'Alsace de Bagnolet (maximum 3 mensualités ) *Aucun dossier incomplet ne sera accepté Tarifs des cotisations pour la saison sportive (merci de cocher la case correspondante) Catégorie 6 à 16 ans 16 ans et plus Ages 1999 à 2009 avant 1999 Tarif en € 295€ (154 €AdB + 141€ A. Ouali) 355€ (179 €AdB + 176€ A. Ouali) Je suis informé(e) : que la cotisation, valable de septembre à juin de la saison en cours, n'est pas remboursable ; qu'aucune licence ne sera délivrée sans règlement de la cotisation et en cas de dossier incomplet ; qu'en l'absence de certificat médical, je suis seul(e) responsable en cas d'incident. □ Je ne souhaite pas que mon image soit utilisée à des fins de communication par l'Alsace de Bagnolet Bagnolet, le ………………….. (signature obligatoire) Partie réservée à l’Alsace de Bagnolet Mode de Paiement : Chèque : ◯ Espèces : ◯ BasketBall Boxe Thaï Capoeira Gymnastique Judo Karaté Kokodo Musculation Pétanque Randonnée Tir Sportif VolleyBall Vo Vietnam