telecharger bulletin adhesion capoeira

ALSACE
DE
BAGNOLET
Association régie par la loi 1901
Siège social : 17, rue Francisco Ferrer 93170 BAGNOLET
Salles : 5, rue de Loriettes 93170 BAGNOLET - Tél. 01 43 60 72 16
email : [email protected] - site internet : www.alsace-de-bagnolet.fr
BULLETIN D’ADHESION SAISON 2016/2017
SECTION CAPOEIRA
Nom :…………………………..........…… Prénom : …………….......………...……….…….…......…
Date et lieu de Naissance :…………………………………………..................………………............…
Adresse : ………………………………………….…….…..………..................…..................................
Code Postal : ………..……… Ville : ………..…………....………….….............………………….....
Téléphone : ……………..…………........… Portable :……….…...........………...………………….......
Email : ……………………………………………………...................................................…………….
Nom des responsables (pour les mineurs) :……………………….............................................…...........
Profession (des parents pour les mineurs) : ...............................................................................................
Nom et coordonnées employeurs :............................................................................................................. …………....................................................................................................................................................
Pièces à Joindre Impérativement* :
◯ Certificat médical d’aptitude à pratiquer le sport en compétition de moins de 3 mois ◯ 2 photos d’identité
◯ Copie d’une pièce d’identité de l'adhérent (CNI, passeport, etc…)
◯ Autorisation parentale pour les mineurs
◯ Cotisation annuelle par chèque à l'ordre de l'Alsace de Bagnolet *Aucun dossier incomplet ne sera accepté
Tarifs des cotisations pour la saison sportive (merci de cocher la case correspondante)
•
Catégorie
JEUNES
ADULTES
Avec la tenue
Ages
5 à 15 ans
16 ans et plus Tarif en €
280€* (100 €AdB + 180€ CAPOEIRA)
390€ (130 €AdB + 260€ CAPOEIRA)
Je suis informé(e) :
­ que la cotisation, valable de septembre à juin de la saison en cours, n'est pas remboursable ;
­ qu'en l'absence de certificat médical, je suis seul(e) responsable en cas d'incident.
□ Je ne souhaite pas que mon image soit utilisée à des fins de communication par l'Alsace de Bagnolet
Bagnolet, le …………………..
(signature obligatoire)
Partie réservée à l’Alsace de Bagnolet Mode de Paiement :
­ Chèque : ◯
­ Espèces : ◯
Basket-Ball
Boxe Thaï
Capoeira
Gymnastique
Judo
Karaté
Kokodo
Musculation
Pétanque
Randonnée
Tir Sportif
Volley-Ball
Vo Vietnam