bulletin d`adhesion - Alsace de Bagnolet

ALSACE
DE
BAGNOLET
Association régie par la loi 1901
Siège social : 17, rue Francisco Ferrer 93170 BAGNOLET Salles : 5, rue de Loriettes 93170 BAGNOLET ­ Tél. 01 43 60 72 16 Fax. 01 43 60 61 99
email : [email protected] ­ site internet : www.alsace­de­bagnolet.fr BULLETIN D’ADHESION SAISON 2015/2016
SECTION JUDO / BABY JUDO
Nom :…………………………..........…… Prénom : …………….......………...……….…….…......…
Date et lieu de Naissance :…………………………………………..................………………............…
Adresse : ………………………………………….…….…..………..................…..................................
Code Postal : ………..……… Ville : ………..…………....………….….............………………….....
Téléphone : ……………..…………........… Portable :……….…...........………...………………….......
Email : ……………………………………………………...................................................…………….
Nom des responsables (pour les mineurs) :……………………….............................................…...........
Profession (des parents pour les mineurs) : ...............................................................................................
Nom et coordonnées employeurs :............................................................................................................. …………....................................................................................................................................................
Pièces à Joindre Impérativement* :
◯ Certificat médical d’aptitude à pratiquer le sport en compétition de moins de 3 mois ◯ 2 photos d’identité
◯ Copie d’une pièce d’identité de l'adhérent (CNI, passeport, etc…)
◯ Autorisation parentale pour les mineurs
◯ Cotisation annuelle par chèque à l'ordre de l'Alsace de Bagnolet (maximum 3 mensualités )
*Aucun dossier incomplet ne sera accepté
Bénéficiez de 30€ offerts pour votre cotisation en devenant client de notre partenaire le « Crédit Mutuel de Bagnolet », et profitez des nombreux avantages prévus dans le cadre de notre convention de partenariat. L'Alsace de Bagnolet percevra également la somme de 30€ pour chaque entrée en relation (banque, assurance, téléphonie) avec le Crédit Mutuel.
Tarifs des cotisations pour la saison sportive (merci de cocher la case correspondante)
Catégorie
BABY JUDO
JUDO
Ages
4 & 5 ans
6 à 14 ans
Année de Naissance
2010/2011
2001 à 2009
Tarif en €
125 €
225€
Je suis informé(e) :
­ que la cotisation, valable de septembre à juin de la saison en cours, n'est pas remboursable ;
­ qu'aucune licence ne sera délivrée sans règlement de la cotisation ; ­ qu'en l'absence de certificat médical, je suis seul(e) responsable en cas d'incident □ Je ne souhaite pas que mon image soit utilisée à des fins de communication par l'Alsace de Bagnolet
Bagnolet, le …………………..
(signature obligatoire)
Partie réservée à l’Alsace de Bagnolet Mode de Paiement :
­ Chèque : ◯
­ Espèces : ◯
Basket­Ball
Boxe Thaï
Gymnastique
Judo
Karaté
Kokodo
Musculation
Pétanque
Randonnée
Tir sportif
Volley­Ball
Vo Vietnam