Bourse Régionale d`Etudes

FONDS SOCIAL REGIONAL
Année scolaire 2016/2017
Formations régionales sanitaires et du travail social
.
FORMULAIRE DE DEMANDE
Le demandeur
 M.
 Mme
Nom : …………………………….…………. Nom de jeune fille : …….……….………................................
Prénom : …………………….…….
Date et lieu de naissance : …../…../….. à …………………………..
Adresse : …………………….…………………………………………………………………..........................
Code postal : …………………...…
Ville : ……………….………….……………….……………………….
Tél fixe : .………………….……….
Tél portable : .………………….……….
Courriel : …………….……….…………….……..…..… @ ……………………………………………………
La formation
Etablissement de formation: ………………………….………………………………………………………
Intitulé de la formation : ………………………………………………………………………………………….
Date de début de la formation : ……./……./…….
Année :
 1ère
 2ème
 Année complète
 3ème
Date de fin de la formation : ……./……./……
 4ème
Redoublant :  oui
 Année partielle en continu
 non
 Année partielle en discontinu
La situation du demandeur
1. Situation de famille
Je suis :
En continuité de parcours scolaire
Demandeur d'emploi
Indemnité journalière Pôle Emploi : ……………€
Allocataire de la prime d’activité (ex-RSA)
En congé sans solde ou en disponibilité de la fonction publique
Salarié(e) à temps partiel
2. Statut
Je suis :
célibataire
Mon logement :
Je vis chez mes parents
en union libre
J’ai mon propre logement
Je suis hébergé(e)
3. Mon foyer
Noms des adultes et enfants majeurs
Dates de naissance
Noms des enfants mineurs
Dates de naissance
J’ai des enfants poursuivant leurs études dans l’enseignement supérieur.
Nombre : ….
Fournir une photocopie du ou des certificat(s) de scolarité.

Si je suis célibataire et sans revenu
Composition du foyer de mes parents :
Noms des adultes et enfants majeurs
Dates de naissance
Noms des enfants mineurs
Dates de naissance
Mes parents ont des enfants poursuivant leurs études dans l’enseignement supérieur.
Nombre : ….
Fournir une photocopie du ou des certificat(s) de scolarité.
La demande d’aide financière
Objet de la demande : …………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Montant demandé : ….…………. €
Je soussigné(e) Nom et Prénom……………………………………………………………………………………
sollicite l’attribution du Fonds social régional.
Je certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente demande.
Le.........../............/.............
Signature :
FONDS SOCIAL REGIONAL
Formations régionales sanitaires et du travail social
.
LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE AU DOSSIER
Dans tous les cas :
 Le formulaire dûment complété et signé ;
 Un courrier de présentation de votre situation, daté et signé, précisant votre demande
Ce courrier doit comporter, a minima, les renseignements suivants :

Votre situation familiale et sociale : célibataire, pacsé(e), marié(e), nombre d’enfant(s) à
charge, indépendant ou résidant chez vos parents, etc.

Votre statut : demandeur d’emploi, contrat d’apprentissage, salarié(e), etc.

La nature des difficultés rencontrées (transport, hébergement, frais de garde, etc.)

Vos ressources globales : aide individuelle régionale, rémunération des stagiaires de la
formation professionnelle, toute autre forme de revenus (indemnisation Pôle emploi, Prime
d’activité (ex-RSA), allocations familiales, aide au logement, pension alimentaire…) et les
montants correspondants.
 Un relevé d’identité bancaire ou postal, original, au nom du demandeur ;
 Une copie de la carte d’identité, du passeport ou du titre de séjour en cours de validité (le cas
échéant, joindre la photocopie de l’attestation de l’Office Français de Protection des Réfugiés
Apatrides) ;
 Une copie du livret de famille avec l’ensemble des personnes constituant le foyer
 Si vous êtes pacsé(e), une attestation de PACS ;
 Un justificatif de domicile de moins de deux mois (facture d’eau ou d’électricité) ;
 Une copie du dernier avis d’imposition complet du demandeur ou du ménage s’il est marié ou s’il
a conclu un PACS ;
 Une attestation de Pôle emploi, de moins de deux mois, mentionnant les indemnités perçues ;
 Une attestation de paiement de la Caisse d’Allocations Familiale, de moins de deux mois ;
 Une copie du contrat de bail et la dernière quittance de loyer récente ou une copie de l’échéancier
de crédit immobilier si vous êtes propriétaire ;
 Tous documents justifiant la nature des difficultés (factures de frais de cantine, de garde
d’enfant(s), crédit(s), surendettement…) ou l’évènement exceptionnel rencontré (sinistre, séparation
etc.) ;
 Un certificat d’assiduité original de l’établissement de formation de moins d’un mois.
Pour les demandeurs en rupture familiale :
 Un document justifiant de cette situation, délivré par une assistante sociale.
Pour les demandeurs célibataires, sans revenu, à la charge de leurs parents :
 Une copie du dernier avis d’imposition des parents ou du tuteur ;
 Un justificatif de domicile de moins de deux mois (facture d’eau ou d’électricité) et une attestation
d’hébergement signée par les parents ;
 Une copie du livret de famille avec l’ensemble des personnes constituant le foyer ;
 Une attestation de paiement de la Caisse d’Allocations Familiales, de moins de deux mois, au
nom des parents.
Pour les demandeurs en union libre :
 Une copie du dernier avis d’imposition complet du partenaire ;
 Une attestation de Pôle emploi, de moins de deux mois, mentionnant les indemnités perçues par
le partenaire ;
 Une attestation de paiement de la Caisse d’Allocations Familiales, de moins de deux mois, au
nom du partenaire.
Le dossier de demande doit être adressé à l’attention de :
Monsieur le Président du Conseil Régional Provence Alpes Côte d’Azur
Direction de l’emploi, de la formation et de l’apprentissage
Service aides individuelles à l’emploi et à la formation
Hôtel de Région - 27, place Jules Guesde - 13481 Marseille cedex 20