Formulaire d`inscription film et document multimédia

Global road safety film festival
Festival mondial du film de sécurité routière
Registration Form
Formulaire d’inscription
FILM AND MULTIMEDIA DOCUMENT
FILM ET DOCUMENT MULTIMEDIA
Form to be filled for each document
and to be returned before the 30/03/2013 to
Formulaire à compléter pour chaque document
et à retourner avant le 30/03/2013 à
FONDATION LASER INTERNATIONAL
56 avenue Emile Zola – F75015 PARIS – France
Tel/Fax: + 33 (0) 981 883 721
Email: [email protected]
PRESENTATION
Title / Titre............................................................................................................................................................................
SUMMARY / RÉSUMÉ (this summary will be printed in the catalogue / ce résumé sera imprimé dans le catalogue)
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Duration / Durée........................... Year of making / Année de réalisation.........................................................................
Maximum 10 minutes of the document will be projected to the public; the complete edition will be seen by the jury.
Au maximum 10 minutes du document seront projetées au public, la totalité du document sera vue par le jury.
Circulation / Diffusion
 Local
National
 International
Total number of people who saw the document................................................................................................................
Nombre total de personnes ayant vu le document.............................................................................................................
CATEGORY / CATÉGORIE
 Communication
 Education and training / Education et Formation
 Professional circles / Milieux professionnels

STANDARD
 DVD
 Mobile phone



Innovations
TV Report
Films for youth and by young stakeholder /
Films pour les jeunes et par les jeunes
Cost of the making / Coût de production................................€
PERSON IN CHARGE OF THE PRESENTATION / PERSONNE CHARGÉE DE LA PRÉSENTATION
 Mr. / M
 Mrs. / Mme
 Ms / Melle
Surname / Nom......................................................................... First name / Prénom.........................................................
Organization / Organisme....................................................................................................................................................
Function / Fonction ..............................................................................................................................................................
Address / Adresse ................................................................................................................................................................
Zip Code / Code postal ........................City / Ville ................................................... Country / Pays ..................................
Phone / Téléphone ................................... Fax / Télécopie .............................E-mail / Mel ...............................................
PRODUCER / PRODUCTEUR
Company / Société................................................................................................................................................................
Function / Fonction ..............................................................................................................................................................
Address / Adresse ................................................................................................................................................................
Zip Code / Code postal ..................................City / Ville .....................................................................................................
Country / Pays .....................................................................................................................................................................
Phone / Téléphone ................................... E-mail / Mel .....................................................................................................
REGISTRATION PROCEDURE
The complete registration file is composed of:
the registration form for each document
- the film or other multimedia document
- a copy DVD for the documents
- the fees full payment
The fees cover the registration of the documents, the
presentation in the Catalogue of the Festival and the
promotion by the Global road safety multimedia
resource centre.
PROCEDURE D’INSCRIPTION
Le dossier d’inscription complet se compose :
- du formulaire d’inscription pour chaque document
- du film ou autre document multimédia
- d’une copie DVD pour tous les documents
- le paiement des frais
Les frais couvrent l’enregistrement des documents, la
présentation dans le Catalogue du Festival, la
promotion par le Centre mondial de ressources
multimédia pour la sécurité routière.
Fees amount / Montant des frais
 1 document................. 100 €
 2 and more / 2 et plus 200 €
Registration of “Films for youth and by young stakeholder” is free of charges
L’inscription des “Films pour les jeunes et par les jeunes” est gratuite.
Bank: CAISSE D’EPARGNE ILE-DE-FRANCE
Account name: LASER EUROPE
BIC / SWIFT: CEPAFRPP751
IBAN: FR76 1751 5900 0008 2698 1391 339
Intitulé du compte : LASER EUROPE
Code établissement : 17515
Code guichet : 90000
N° de compte : 08269813913
Clé RIB : 39
Domiciliation : CAISSE D’EPARGNE ILE-DE-FRANCE
BIC : CEPAFRPP751
IBAN : FR76 1751 5900 0008 2698 1391 339
ROAD SAFETY MULTIMEDIA RESOURCE CENTRE
To facilitate international cooperation in road safety,
in compliance with contractual agreements with Laser
International Foundation, producers and sponsors
participating in the Global Road Safety Film Festival
accept to participate in Global road safety film
resource centre. For non-commercial use, the
documents can be duplicated and sent to all
organizations sharing the goals of the United Nations.
CENTRE DE RESSOURCES MULTIMEDIA POUR LA
SECURITE ROUTIERE
Pour faciliter la coopération internationale en matière
de sécurité routière, dans le respect des dispositions
contractuelles conclues avec la Fondation Laser
International, les producteurs et commanditaires
participant au Festival mondial du film de sécurité
routière acceptent de contribuer au Centre mondial de
ressources multimédia pour la sécurité routière. Pour
un usage non commercial, les documents peuvent
dupliqués et adressés à toutes les organisations
partageant les objectifs des Nations Unies.

 Nous acceptons de participer au Centre de
ressources multimédia pour la sécurité routière

 We accept to participate in the Road safety
multimedia resources centre
Date.......................................
Signature...........................................