nantes breil basket nantes breil basket

NANTES BREIL BASKET
Saison 201
2012-2013
2013
Inscription et réinscription
La saison 2011/2012 se termine mais il nous faut penser à la saison prochaine. En effet, nous
devons composer les équipes des différents championnats pour la mi-juillet. C’est pourquoi il est
temps pour toi, adhérent ou nouvelle adhérent, de compléter cette fiche. Elle devra être complétée
pour le 30 Juin 2012.
INSCRIPTIONS :
Soit lors des permanences au local :
le vendredi 01 Juin de 17h30 à 19h30 (avant l’Assemblée Générale)
le mercredi 06 Juin de 18h00 à 20h00
le mercredi 13 Juin de 18h00 à 20h00
Soit auprès du secrétaire M. Hogrel Denis (9 Rue Jacques Brel - 44230 St-Sébastien-sur-Loire)
Nom : ….………………………………………………….
Prénom : …….…………………..………
Né(e) le : ……………….. à …………………………….
Catégorie : …………………..…………
N° Licence 2011/2012 : …………………….
Adresse : ……………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone fixe
: ………………………
Téléphone mobile : ………………………
Email
: ………………………………………………..….
Nom du responsable légal (si différent) : ………………………………….…………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : ………………………
Autorise la reproduction de ma (sa) photo sur le site internet du NBB,
l’OMS et autres supports d’informations écrites
oui
oui
oui
Accepte le règlement intérieur du NBB, ainsi que la charte du basketteur (sur le site) :
Autorise mon enfant à rentrer seul après les entrainements
non
non
non
Souhaite participer à la vie du club dans les tâches suivantes :
(n’hésitez pas à contacter une personne du club pour plus d’explications, nous avons besoin de tous)
Licencié
Père
Mère
Bar
Responsable de salle
Table de marque
Arbitrage salle
Arbitrage officiel
Entraîneur
Manager
Correspondant parent
Signature(s)
PIECES A FOURNIR :
- Cette fiche d’inscription complétée
- Feuille FFBB complétée et signée
- Certificat médical (sur feuille FFBB)
- 1 petite photo d’identité (nom au verso)
- 2 enveloppes timbrées avec vos coordonnées par famille
- 1 chèque de licence (voir ci-dessous) libellé à l’ordre du « NBB »
(Le dossier doit être complet pour être retenu)
TARIFS DES LICENCES : (les tarifs des licences seront validés lors de l’assemblée générale du club)
–
–
Pas de remboursement en cours d’année
Tarif pour les familles : 10% de réduction pour la deuxième licence
15% de réduction pour la troisième licence
Cotisations
Cotisations
Jusqu’au 30 Juin 12
(dont carnet de
Tombola)
Après le 30 Juin 12
(dont carnet de
Tombola)
U7
95 €
110 €
Mini-Poussin(e)s
U9
100 €
115 €
2002 et 2003
Poussin(e)s
U11
105 €
120 €
2000 et 2001
Benjamin(e)s
U13
110 €
125 €
1998 et 1999
Minimes
U15
115 €
130 €
1996 et 1997
Cadet(te)s
U17
125 €
140 €
1993, 1994 et 1995
Junior(e)s
U20
125 €
140 €
1992 et avant
Seniors
Seniors
140 €
155 €
Arbitres et entraineurs non rémunérés
0€
0€
Dirigeants et entraineurs rémunérés
75 €
75 €
Années de
naissance
Anciennes
catégories
Nouvelles
catégories
2006 et après
Baby Basket
2004 et 2005
Assurance :
option A : comprise dans la cotisation
option B : 8 € à ajouter au montant de la licence
Commentaires / Problèmes médicaux : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
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Réservé au club :
Chèque de licence :
Chèque de caution :
N° : ………… Banque : …………………… Rédacteur : …………………………
N° : ………… Banque : …………………… Rédacteur : …………………………
Chèque de licence gardé en caution :
Nombre d’enveloppes :
………….
Assurance :
………….
Photo fournie :
OUI / NON
OUI / NON