le guide pratique de votre complémentaire santé

Guide Expert
LE GUIDE PRATIQUE DE VOTRE
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
EDITO’
Madame, Monsieur,
Nous avons le plaisir de vous adresser le guide pratique de
votre Complémentaire santé.
Véritable mode d’emploi des services et avantages qui
vous sont réservés, ce document a pour but de vous aider
dans vos démarches et faciliter ainsi la gestion de votre
contrat au quotidien.
Vous pouvez compter sur la disponibilité de notre équipe
pour vous informer et vous accompagner dans vos
démarches.
Merci pour la confiance que vous nous accordez.
Votre équipe Gestion Henner
L’ensemble de vos services en un coup d’œil
Complémentaire santé : ce que nous remboursons
OPTIQUE
CONSULTATIONS FRAIS DE
PHARMACIE
PROTHÈSE
DENTAIRES
ACTES
TECHNIQUES
FORFAIT
PRÉVENTION
JOURNALIER
HOSPITALIER
Nous intervenons en complément des régimes obligatoires de couverture sociale.
Comment bien utiliser votre complémentaire ?
Etape 1 : pour être bien remboursé
Etape 2 : pour être encore mieux remboursé, utilisez le réseau Carte Blanche
Votre carte de tiers payant Carte Blanche
Lors de votre affiliation, vous avez ou vous allez recevoir votre carte de tiers payant Carte Blanche.
Elle vous permet de bénéficier du tiers payant auprès des professionnels de santé avec lesquels
le réseau Carte Blanche a signé des accords.
Les coordonnées de
votre Unité de gestion “UG”
Votre identifiant pour votre
espace personnel en ligne
Les bénéficiaires
de votre contrat
Le détail du
tiers payant
Profitez des avantages du réseau Carte Blanche
Présentez votre Carte Blanche auprès des 120 000 professionnels de santé appartenant au réseau
Carte Blanche. Elle vous permet de ne pas avancer d’argent dans la limite des garanties prévues
à votre contrat et selon les accords passés.
Pharmacies
Hôpitaux, cliniques, centres de soins
Laboratoires d’analyses, radiologie
Opticiens (sous réserve du respect de la grille tarifaire par l’opticien)
Dentistes agréés (sous réserve du respect des accords tarifaires)
Elle vous permet également d’obtenir des conditions tarifaires sur les postes représentant des
dépenses importantes (exemple optique).
Trouvez les praticiens près de chez vous
Pour découvrir le réseau Carte Blanche,
connectez-vous sur le site Internet
mentionné au verso de votre Carte Blanche,
(rubrique « Réseau de soins » dans votre
espace personnel). Il vous propose de
nombreux services, des réductions, des
informations pratiques en matière de santé
(information, prévention, bilan, coaching).
Si vous n’avez pas de connexion internet,
n’hésitez pas à contacter votre Unité de
Gestion qui vous orientera dans le réseau
Carte Blanche (numéro de téléphone indiqué
sur votre carte).
Votre espace bénéficiaire personnel
Consultez vos décomptes
Sur votre compte,
retrouvez toutes les
informations sur votre
contrat santé et modifiez
vos coordonnées.
Faites analyser vos devis en optique
et dentaire avant d’engager des
frais importants. Vous recevrez une
réponse dans les 48h après réception
de votre demande.
Demandez une prise
en charge hospitalière
Besoin d’un conseil ou
d’une information ?
Consultez votre conseiller
par téléphone ou par e-mail
Accédez au réseau de
soins pour trouver près
de chez vous le ou les
praticiens partenaires du
réseau Carte Blanche
Votre espace personnel sur internet
La connexion
En arrivant sur la page d’accueil du site Internet mentionné au verso de votre
Carte Blanche, choisissez dans le menu déroulant « Assuré ». Le programme vous
demande de vous identifier et de renseigner :
 L’identifiant internet (n° ID internet figurant sur votre carte d’adhérent
HENNER-GMC.)
 Le mot de passe : pour obtenir votre mot de passe, cliquez sur « Première
connexion » et suivez la procédure décrite. Pour des raisons de sécurité, le
système vous demandera de le modifier.
VOTRE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
AU QUOTIDIEN
Votre unité de gestion
Elle est la cellule chargée de l’ensemble de la gestion de votre complémentaire santé.
Les gestionnaires vous accompagnent au quotidien pour :
▶ Effectuer vos remboursements.
▶ Répondre à vos questions : par téléphone, courrier et
e-mail.
▶ Etudier vos devis pour vous apporter un conseil avant
d’engager vos dépenses.
▶ Mettre en œuvre les prises en charge hospitalières.
▶ Vous accompagner dans le réseau de soins Carte
Blanche.
COMMENT S’AFFILIER ?
Pour vous affilier, vous avez
complété le bulletin d’affiliation que
vous avez remis à votre employeur
en indiquant le nom des personnes
qui vont bénéficier des garanties
frais de santé (voir le paragraphe «
Qui peut bénéficier de votre contrat
»). Si tel n’a pas été le cas,
rapprochez-vous de votre service
Ressources Humaines.
Ces pièces sont à joindre à votre bulletin d’affiliation
▶ Une photocopie de votre Attestation Carte Vitale et de celle de vos ayants droit s’ils ont un
numéro de Sécurité sociale différent du vôtre.
▶ Un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal pour le versement des prestations.
▶ Une photocopie des certificats de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans ou tout autre
document justifiant leur situation.
▶ Pour tout renseignement, vous pouvez contacter votre service clients de 8h00 à 18h30 sans
interruption du lundi au vendredi. Les coordonnées de votre service clients appelé « Unité de
Gestion - UG » figurent sur votre carte.
▶ Pour toute urgence (prise en charge hospitalière, assistance…) une permanence téléphonique
24h/24, 365 jours par an est assurée.
▶ Nous sommes à votre disposition pour répondre à toutes demandes et questions concernant votre
contrat.
Le contrat responsable
▶ Vous êtes dans le parcours de soins
▶ Vous êtes hors parcours de soins
Vous consultez le médecin traitant que vous avez
déclaré à l’Assurance Maladie, son remplaçant ou un
médecin spécialiste sur orientation de votre
médecin traitant. Un accès direct est autorisé pour le
chirurgien-dentiste,
le
gynécologue,
le
stomatologue, l’ophtalmologue, toutes les
spécialités pour les moins de 16 ans et le psychiatre
ou neuropsychiatre uniquement pour les personnes
de 16 à 25 ans.
Vous n’avez pas déclaré le médecin traitant, ou vous
consultez un autre médecin sans son intermédiaire,
dans ces cas, vous serez moins bien remboursé par
l’Assurance Maladie. Des exceptions peuvent être
appliquées notamment en cas d’urgence ou
d’éloignement géographique.
Loi du 13 août 2004
DANS LE CADRE DU CONTRAT
RESPONSABLE VOTRE CONTRAT NE
N’oubliez pas de déclarer un
médecin traitant pour votre
enfant dès qu’il a 16 ans.
Il est important de respecter
le parcours de soin afin de ne
pas être pénalisé pour vos
remboursements.
PREND PAS EN CHARGE :
▶ La participation forfaitaire de 1€ au
titre des consultations, des visites, des
actes d’analyses médicales et des
examens radiologiques.
▶ La franchise de 0,50€ par boîte de
médicament et par acte paramédical
et de 2 € par transport sanitaire.
▶ La majoration du Ticket Modérateur
(jusqu’à 40% de la Base de
Remboursement), en cas de nonrespect du parcours de soins.
▶ Le
dépassement
d’honoraires
autorisé, en cas de non-respect du
parcours de soins.
▶ Une partie des dépassements
d’honoraires pour les praticiens non
adhérents au Contrat d’Accès aux Soins
(CAS).
Ayez les bons réflexes !
Ne communiquez pas le montant de vos garanties, afin de ne pas offrir aux
praticiens l’opportunité d’ajuster leurs tarifs en fonction du niveau de vos garanties.
Utilisez les médicaments génériques (30% à 40% moins chers et de même
qualité que les originaux).
Informez-vous au préalable des dépassements d’honoraires pratiqués en
consultant www.ameli.fr (L’Assurance Maladie en ligne).
!
Prise en charge hospitalière
Quelques jours avant votre hospitalisation, il vous
suffit de faire une demande de prise en charge
auprès de votre Unité de Gestion. Communiqueznous, le nom et l’adresse de l’établissement de
soins, le service (médecine, chirurgie…) et la date
d’hospitalisation. En cas d’urgence, la prise en
charge sera délivrée immédiatement sur simple
demande de votre part ou de l’un de vos proches.
Certains établissements de soins s’en chargent
directement.
LE SAVIEZ-VOUS ?
La demande de prise en
charge peut se faire
directement par Internet
dans
votre
espace
personnel en remplissant
un formulaire.
LE SAVIEZ-VOUS ?
L’étude de votre devis
TIERS PAYANT OPTIQUE ET DENTAIRE
Présentez votre Carte Blanche à votre
opticien ou à votre dentiste agréé du
réseau Carte Blanche. Il se chargera alors
de nous demander une entente préalable.
Celle-ci sera délivrée sous réserve du
respect de notre grille tarifaire négociée
avec lui et dans la limite des garanties
prévues à votre contrat.
Attention : la Sécurité sociale ne pratique
le tiers payant sur les lunettes, qu’une
seule fois par an, par conséquent le tiers
payant Henner ne peut se faire qu’une
seule fois également.
N’hésitez pas à nous adresser par mail ou par courrier vos
devis optiques et dentaires. Votre Unité de Gestion vous
adressera l’estimation de votre remboursement avant
l’engagement des frais.
Vous souhaitez un conseil tarifaire ? Contactez votre Unité
de Gestion.
Demandez deux devis en cas de dépenses importantes
(dents, lunettes, audio prothèses…). En cas de doute,
faites parvenir les devis à votre gestionnaire qui vérifiera
la cohérence et vous indiquera le montant remboursé
par l’Assurance Maladie et votre contrat.
Comment vous
QU’EST-CE QUE LA TELETRANSMISSION AVEC L’ASSURANCE MALADIE ?
Grâce à celle-ci, plus besoin de nous envoyer vos décomptes de l’Assurance Maladie.
Celle-ci nous les transmet sous format informatique après avoir remboursé sa part.
▶ Vous ne bénéficiez pas de la
▶ Vous bénéficiez de la
Adressez-nous les originaux des décomptes
de l’Assurance Maladie ou, éventuellement,
les décomptes établis par d’autres
organismes complémentaires, ainsi que les
pièces justificatives énoncées dans le
tableau ci-après.
Vous pouvez à tout moment choisir de
bénéficier de la télétransmission en nous
adressant la photocopie de votre Attestation
de Carte Vitale. N’hésitez pas à contacter
votre Unité de Gestion.
Grâce à la télétransmission, il vous suffit
d’envoyer à votre unité de gestion les pièces
énoncées dans le tableau des pièces
justificatives, accompagnées du papillon
détachable de votre dernier décompte
Henner-GMC ou, à défaut, votre numéro de
Sécurité sociale et votre numéro d’Unité de
Gestion.
Pensez à nous informer de toute modification
susceptible de perturber la liaison
(déménagement, inscription au régime
étudiant ou entrée dans la vie active de votre
enfant…).
télétransmission
Actes nécessitant l’envoi
de pièces justificatives
télétransmission
Pièces justificatives à envoyer à
Henner-GMC
Facture détaillée et acquittée
Frais d’optique
Prothèses dentaires et soins dentaires en cas de
dépassement d’honoraires
Règlement des tickets modérateurs, notes
d’honoraires réglées directement au
praticien (hospitalisations), soins à l’étranger
Prescription médicale datant de moins de 3 ans
(1 an pour les lentilles cornéennes)
Facture détaillée et acquittée
Facture originale détaillée et acquittée
Autres soins non pris en charge par l’Assurance Maladie
Hospitalisation médicale
Si vous n’avez pas bénéficié d’une prise en charge
directe par Henner
Maternité (autre que césarienne)
Si votre garantie est exprimée dans la limite
des frais engagés
Maternité
Si votre garantie prévoit un forfait naissance
Cure thermale
Si votre garantie est exprimée dans la limite
des frais engagés
Facture originale acquittée de l’établissement.
Bordereau AMC (Assurance Maladie Complémentaire).
Factures originales acquittées de l’anesthésiste
pour la péridurale, les frais de chambre particulière,
les dépassements d’honoraires de l’obstétricien.
Extrait d’acte de naissance
Facture originale détaillée et acquittée
N’attendez pas le remboursement de l’Assurance Maladie ! Envoyez vos pièces justificatives à votre
Unité de Gestion en indiquant votre numéro de Sécurité sociale.
faire rembourser ?
Dès votre affiliation enregistrée, Henner-GMC
se charge de vous déclarer auprès de votre Caisse
Primaire d’Assurance Maladie pour mettre en
place la télétransmission.
Vérifiez systématiquement que votre décompte
d’Assurance Maladie comporte un message
« Henner-GMC recevra directement ce décompte ».
Dans ce cas, il est inutile d’adresser votre décompte
papier de l’Assurance Maladie à Henner-GMC car vous
bénéficiez de la télétransmission.
Si votre conjoint bénéficie de
sa propre complémentaire
santé, il lui est vivement
recommandé d’en obtenir
les remboursements en
priorité.
Il pourra ensuite, en cas de
reste à charge, et à
conditions qu’il soit inscrit
sur votre contrat, adresser
les décomptes originaux de
sa complémentaire santé à
Henner-GMC.
LE SAVIEZ-VOUS ?
La télétransmission ne peut
fonctionner que sur une
seule complémentaire
santé.
▶ Vous ne souhaitez pas bénéficier de la télétransmission
Spécifiez-le auprès de votre Unité de Gestion en précisant les membres de la famille
concernés ou sur votre bulletin d’affiliation.
Comment recevoir vos décomptes ?
Par Internet
Vous pouvez directement vous inscrire à partir de votre espace personnel afin de recevoir une alerte email vous informant que votre dernier décompte est disponible sur votre espace personnel (le site
Internet et votre identifiant, figurent au verso de votre Carte Blanche).
Une copie est mise à votre disposition sur votre espace personnel en ligne pendant deux ans.
Par courrier
Toutes les 3 semaines, lorsque vous avez des dépenses de santé, Henner-GMC vous envoie un
décompte vous permettant de suivre le détail de vos remboursements.
Comment signaler un changement de situation ?
Vous déménagez
N’oubliez pas de nous indiquer votre nouvelle adresse et, si vous changez de Caisse Primaire
d’Assurance Maladie, la copie de votre nouvelle Attestation de Carte Vitale. En vous connectant à votre
espace personnel, vous pouvez directement modifier vos coordonnées postales.
Vous changez de situation de famille
En cas de changement de situation de famille entraînant l’inscription ou la radiation de l’un de vos
ayants droit (mariage, concubinage, PACS, naissance d’un enfant, divorce, décès…), il suffit d’informer
votre service Ressources Humaines qui transmettra à Henner-GMC les informations suivantes :
▶ Nom et prénom de l’ayant droit
▶ Date de naissance
▶ Numéro de Sécurité sociale
▶ Date d’effet de ce changement
Vous souhaitez modifier vos coordonnées bancaires
Modifiez vos coordonnées bancaires directement en ligne sur votre espace personnel ou bien adressez
à votre Unité de Gestion un Relevé d’Identité Bancaire avec votre numéro de Sécurité sociale ainsi que
vos coordonnées.
Votre enfant est inscrit au Régime Etudiant de l’Assurance Maladie
N’oubliez pas de nous adresser son attestation.
▶ Pour l’affiliation d’un enfant, pensez à
bien indiquer le numéro de Sécurité
sociale de rattachement du père ou de la
mère qui sera utilisé par l’Assurance
Maladie et Henner-GMC.
▶ Le virement bancaire : recevez
directement vos remboursements par
virement bancaire.
▶ Ainsi, ils seront déjà versés sur votre
compte lorsque vous recevrez votre
décompte.
Vérifiez auprès de la caisse des étudiants
que la déclaration de médecin traitant de
votre enfant a bien été prise en compte.
En cas de décès (si la garantie est prévue à votre contrat) ?
▶ Tiers payant sur toute la France auprès de toutes les entreprises de pompes funèbres
Sur simple demande de l’entreprise adhérente ou de la famille, Henner Département La Garantie
Obsèques émet immédiatement (par fax ou par mail), à réception du bulletin de décès et du devis des
frais d’obsèques, un accord de prise en charge à l’entreprise de pompes funèbres, évitant ainsi à la
famille l’avance des frais. Le montant de cette prise en charge, à concurrence de la garantie souscrite,
est alors déduit de la facture.
▶ Remboursement direct sous 48 heures
Si l’option du tiers payant n’est pas adoptée, La Garantie Obsèques rembourse les frais d’obsèques à
la personne qui les a acquittés, dès réception du bulletin de décès et de la facture acquittée des frais
d’obsèques.
▶ Accords privilégiés auprès des principaux réseaux de pompes funèbres*
Tout bénéficiaire se recommandant de La Garantie Obsèques bénéficiera de conditions financières
préférentielles (ex : système d’abondement sur le montant de la prise en charge, remise sur certains
articles et fournitures funéraires) mais aussi d’un accueil privilégié et d’un service personnalisé dans le
respect des valeurs humaines et professionnelles.
* Groupe OGF/PFG, Borniol, Roblot, Pompes Funèbres Ouest Parisien, Groupe ROC-ECLERC, UFF (Union Funéraire de
France), VF Assistance, SARL Espace Funéraire PONSY, Point FUNEPLUS, Le Choix Funéraire.
INFO
Pour toute information complémentaire, appelez le 01 55 62 53 19
Par e-mail : [email protected]
Henner, SAS de courtage et de gestion d’assurances - Capital de 8 212 500 € - RCS Nanterre 323 377 739 - TVA intra-communautaire FR 48323377739
Immatriculation ORIAS n° 07.002.039 - Relevant du contrôle de l’ACPR - Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Veritas Certification - Siège social : 14 boulevard du Général Leclerc,
VOTRE CONTRAT FRAIS DE SANTE
VOS GARANTIES A COMPTER DU 01/01/2016
AMERICAN UNIVERSITY OF PARIS – ENSEMBLE DU PERSONNEL
Tableau de garanties
Les prestations s'entendent en complément des remboursements de l'Assurance maladie, sauf indication
contraire spécifique : "Non pris en charge par l'AM".
Ces garanties sont qualifiées de responsables en application du décret n° 2014-1374 du 18/11/2014.
Elles respectent la réglementation concernant la couverture et les montants des remboursements.
Hospitalisation
Hospitalisation chirurgicale (hôpital public ou privé, clinique)
Frais de séjour (I)
400% BR + TM
Honoraires du chirurgien (I)
CAS : 400% BR + TM
NON CAS : 100% BR + TM
Honoraires de l'anesthésiste réanimateur (I)
CAS : 400% BR + TM
NON CAS : 100% BR + TM
Chambre particulière (II)
70 € par jour
Chambre particulière en ambulatoire (III)
15 € par jour
Hospitalisation médicale (y compris centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle,
établissement ou service psychiatrique, maison de santé)
Frais de séjour (I)
Honoraires des médecins (I)
400% BR + TM
CAS : 400% BR + TM
NON CAS : 100% BR + TM
Chambre particulière (II)
70 € par jour
Chambre particulière en ambulatoire (III)
15 € par jour
Autres frais hospitaliers
Lit d'accompagnant
Forfait hospitalier journalier (II)
Ambulance
70€ par jour
100% frais réels
TM
Maternité
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (I)
CAS : 400% BR
NON CAS : 100% BR
Allocation maternité y compris adoption plénière
10% PMSS
Chambre particulière
70 € par jour
Médecine courante
Médecin généraliste
Consultation et visite
CAS : 170% BR + TM
NON CAS : 100% BR + TM
Médecin spécialiste
Consultation
CAS : 370% BR + TM
NON CAS : 100% BR + TM
Consultation du Professeur des universités - praticien hospitalier (PUPH)
CAS : 370% BR + TM
NON CAS : 100% BR + TM
Consultation du spécialiste qualifié en psychiatrie
CAS : 370% BR + TM
NON CAS : 100% BR + TM
Auxiliaires médicaux
Soins infirmiers
TM
Kinésithérapie
100% BR
Pédicurie
TM
Orthoptie
TM
Orthophonie
TM
Traitements et actes divers
Actes techniques dispensés par le médecin
CAS : 370% BR + TM
NON CAS : 100% BR + TM
Imagerie médicale
Actes de radiologie
CAS : 170% BR + TM
NON CAS : 100% BR + TM
Ecographie
CAS : 370% BR + TM
NON CAS : 100% BR + TM
Analyses et travaux de laboratoire
Actes de biologie
TM
Pharmacie
Médicaments et vaccins
Vaccins prescrits non pris en charge par l'AM
Pharmacie non remboursée par la SS
TM
80 €/ an
2% PMSS par an et par bénéficiaire
Dentaire
Soins dentaires
Soins conservateurs (y compris prophylaxie et endodontie)
100% BR + TM
Soins et imagerie non pris en charge par l'AM
100% BR + TM
Soins chirurgicaux et actes techniques
100% BR + TM
Prothèses dentaires
Prothèses fixes : couronnes et bridges
470% BR + TM
Prothèses amovibles
300% BR + TM
Inlays core
400% BR + TM
Inlays / onlays
470% BR
Prothèses non prises en charge par l'AM
400% BR
Prothèses fixes provisoires
400% BR
350% BR + TM
Prothèses mobiles y compris plaque base métallique
350% BR + TM
Orthopédie dento-faciale
Orthodontie
Implantologie, parodontologie, orthodontie refusée
400% BR + TM
500 € / an
Optique
Equipement renouvelable tous les 2 ans pour les adultes et
tous les ans pour les mineurs ou en cas d'évolution de la
vue justifiée par une prescription.
150 €
Monture
137,50 € par verre
Verre simple adulte
Verre complexe adulte
245 € par verre
Verre très complexe adulte
245 € par verre
87,50 € par verre
Verre simple enfant
Verre complexe enfant
195 € par verre
Verre très complexe enfant
195 € par verre
Lentilles cornéennes
Prises en charge par l'AM
350€ / an
Non prises en charge par l'AM, par an et par bénéficiaire, y compris jetables
350€ / an
Chirurgie réfractive
400€ / œil
Appareillage, cures
Prothèses médicales (appareillages, accessoires)
300% BR + TM
Prothèses auditives
300% BR + TM
Achat fauteuil pour handicapés physiques
300% BR
Cures thermales, frais engagés plafonnés par an
TM
Médecines douces
50€ / séance limité à 200€par année civile et par bénéficiaire
Ostéopathie, Chiropractie, Microkinésithérapie et
Acupuncture, psychologue
Contraception féminine
Pilules, anneaux et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire
180€/ an
Prévention
Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux dispositions du
contrat responsable.
Oui
40€/ an
Ostéodensitométrie (dépistage de l'ostéoporose)
Vaccin anti grippal
100% frais réels
Prévention GMC Santé
23 €
Dépose d'un holter tensionnel, sur présentation d'un justificatif
Examen de dépistage de l’ostéoporose
(ostéodensitométrie) entre 50 et 70 ans
Assistance
25 € tous les 3 ans
OUI
(I) Etablissements non conventionnés pour les frais de séjour et les honoraires, prise en charge limitée à 80% FR
(II) Psychiatrie : prise en charge limitée à 45 jours par année civile et par bénéficiaire
(III) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anestésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée.
AM : Assurance Maladie.
BR : Base de Remboursement retenue par l’Assurance Maladie pour le versement des prestations après application des
coefficients modificateurs.
MR : Montant du Remboursement de l’Assurance Maladie, proportion dans laquelle l’Assurance Maladie intervient pour le
remboursement des actes médicaux.
FR : Frais Réels, montant total de la dépense de santé.
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale. Il s’agit du salaire servant de référence pour déterminer certaines prestations.
Valeur prévisionnelle au 01/01/2016 : 3218 €
TM : Ticket Modérateur. Il s’agit de la différence entre la Base de Remboursement et le Montant du Remboursement de
l’Assurance Maladie
C.A.S. : Contrat d’Accès aux Soins. Il s’agit d’un engagement du médecin envers la Sécurité sociale, visant à encadrer la prise en
charge des dépassements d’honoraires.
Quelques exemples de remboursement
Date de mise à jour des valeurs de l’Assurance Maladie : 02/05/2011
Type de soins
Médecin généraliste
signataire du CAS
dans le parcours de soins
Médecin spécialiste de
secteur 2 signataire du
CAS
(honoraires libres) dans
le parcours de soins
Médecin spécialiste de
secteur 2 non signataire
du CAS
(honoraires libres) dans
le parcours de soins
Dépenses
Assurance Maladie
Base de
Montant
Rembt remboursé
Votre contrat Henner-GMC
Votre
Rembt
Montant
garantie
maxi
remboursé
Votre
reste à
charge
23,00 €
23,00 €
15,10 €*
170% BR +
TM
46€
6,90 €
1,00€
50,00 €
23,00 €
15,10 €*
370% BR +
TM
92€
33,90 €
1,00 €
50,00 €
23,00 €
15,10 €*
100% BR +
TM
29,90 €
29,90 €
5,00 €
* La participation forfaitaire de 1€ restant à la charge de l’affilié est déduite du remboursement de l’AM.
Type de soins
Dépenses
Assurance Maladie
Base de
Montant
Rembt remboursé
Votre contrat Henner-GMC
Votre
Rembt
Montant
garantie
maxi
remboursé
470% BR +
537,50 €
424,75 €
TM
Votre
reste à
charge
Couronne dentaire
500,00 €
107,50 €
75,25 €
Monture
150,00 €
2,84 €
1,70 €
150 €
150 €
148,30 €
0€
450,00 €
9,45 €
5,67 €
490€
490 €
444,33 €
0€
100,00 €
0,00 €
0,00 €
70€
70€
70€
30€
Base de remboursement de l’Assurance
Maladie (BR)
Régime
Obligatoire
(RO)
Montant
remboursé par
l’Assurance
Maladie (MR)
Ticket
Modérateur
(TM)
Participation
forfaitaire
Verres complexes
n°2288519
Chambre particulière
en hospitalisation par
jour
Dépassement
d’honoraires
(éventuels)
Montant restant
à votre charge
avant l’intervention
d’Henner-GMC
0€
Extrait des conditions générales de votre contrat
1 I L’OBJET DU CONTRAT
Votre contrat vous accorde le versement de prestations complémentaires à celles du régime de base
de l’Assurance Maladie en cas de frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation, dans la limite des
frais réellement engagés par les bénéficiaires.
Henner-GMC, qui a pour vocation de gérer des régimes de protection sociale, a été chargé de la gestion
du contrat souscrit par votre société auprès d’AXA sous le n° de contrat 225918040.
2 I QUI PEUT BENEFICIER DE VOTRE CONTRAT ?
Sont bénéficiaires de la garantie, outre vous-même en tant qu’affilié, vos ayants droit ci-après définis :
> Votre conjoint non divorcé ni séparé judiciairement et bénéficiant d’un régime d’Assurance
Maladie
Est assimilé au conjoint dans le cas où la situation de l’ayant droit ne correspond pas à celle décrite
ci-dessus, son partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité ou, à défaut, son concubin s’il bénéficie
d’un régime d’Assurance Maladie. Selon le cas une copie du Pacte Civil de Solidarité ou un justificatif
de domicile commun devra nous être communiqué.
Le concubin doit répondre à la définition de l’article L515-8 du Code civil ; il ne doit être ni marié, ni
lié par un Pacte Civil de Solidarité à un tiers.
> Vos enfants et ceux de votre conjoint :
• jusqu’à leur 20ème anniversaire, s’ils sont à votre charge (ou celle de votre conjoint) au sens de
l’Assurance Maladie,
• jusqu’à leur 28ème anniversaire, s’ils remplissent une des conditions suivantes :
- s’ils sont affiliés au régime étudiant de l’Assurance Maladie,
- s’ils suivent des études secondaires ou supérieures ou une formation en alternance,
- s’ils sont à la recherche d’un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi et ont terminé leurs
études depuis moins de 6 mois. Les enfants ayant suivi une formation en alternance et
connaissent une période de chômage à l’issue de leur formation sont considérés comme
primo-demandeurs d’emploi,
• quel que soit leur âge, s’ils perçoivent une des allocations pour adultes handicapés (loi du 30
juin 1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21ème anniversaire.
> Vos ascendants ou ceux de votre conjoint ou de votre concubin, ou de votre partenaire lié
par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) à charge au sens de l’Assurance Maladie.
3 I DATE D’EFFET
Votre garantie est acquise immédiatement pour vous et les membres de votre famille à compter de la
date d’affiliation de l’entreprise ou de votre entrée dans l’entreprise.
> Maternité
La prestation est versée en cas de maternité de l’affiliée ou de la conjointe si cette dernière est
assurée. Elle a pour objet de couvrir les frais engagés restant à la charge de l’affiliée, liés aux actes
médicaux et soins relatifs à la maternité, notamment les dépassements d’honoraires, les
suppléments de chambre particulière, etc. A noter, en cas de complication chirurgicale prise en
charge par l’Assurance Maladie au titre de la branche maladie, les honoraires et le séjour sont réglés
au tarif indiqué au paragraphe HOSPITALISATION.
> Cures thermales
Sont couverts dans la limite du plafond de la garantie : les frais de soins et de surveillance médicale
engagés en complément de l’Assurance Maladie et les frais d’hébergement exposés dans
l’établissement de cure.
> Exclusions générales
• Les prestations non indiquées dans ce guide.
• Les dossiers présentés plus de deux ans après la date des soins.
• Les actes médicaux dont la date figurant sur le volet de la caisse d’Assurance Maladie est
antérieure ou postérieure à la période de garantie. Cependant, la date de début des soins
est retenue lorsque seules les dates de début et de fin d’une série d’actes, dans le cadre
d’un traitement, figurent sur le volet de la caisse d’Assurance Maladie.
Remarques importantes
• Ces prestations ont été établies en considération de la législation de l’Assurance Maladie en
vigueur. Toute modification de cette législation pourra entraîner une modification de nos
remboursements. Pour tous les soins pratiqués à l’étranger, notre remboursement sera effectué
en complément de l’Assurance Maladie sur la base des tarifs pratiqués en France.
• Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une
maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’affilié
après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.
• Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs
produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription.
Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indemnisation
en s’adressant à l’organisme de son choix (article 9 de la Loi du 31.12.1989).
> En cas de cessation d’affiliation au contrat « Groupe »
Si votre affiliation au contrat groupe cesse, quel qu’en soit le motif, adressez-vous à votre Unité de
Gestion.
> Maintien des garanties
En cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance
chômage, les garanties pourront être maintenues sous certaines conditions pour une durée ne
pouvant excéder 9 mois (application de l’article 14 de l’Accord National Interprofessionnel du 11
janvier 2008). A partir du 1er juin 2014, la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, porte la durée
du maintien de garanties jusqu’à 12 mois maximum.
Les modalités de ce maintien sont communiquées par votre employeur.
> Prévention GMC Santé
Cette garantie est souscrite par la GMC auprès de GMC Santé, mutuelle relevant du livre ll du code de la
mutualité.
DROIT D’ACCES ET DE RECTIFICATION DE VOS INFORMATIONS
Les données à caractère personnel recueillies dans le cadre de ce contrat pourront faire l’objet
– dans le respect de la loi Informatiques et Libertés n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée – d’un
traitement informatique dont la finalité est la passation, la gestion (y compris commerciale), et
l’exécution de votre contrat d’assurance.
Ces données pourront également faire l’objet, dans le cadre des dispositions législatives et
réglementaires en vigueur, de traitements spécifiques :
- dans le cadre d’un traitement de lutte contre la fraude aux assurances : ce traitement sera
notamment susceptible de conduire à l’inscription sur une liste de personnes présentant
un risque de fraude ;
- dans le cadre de la lutte contre le blanchiment des capitaux, contre le financement du
terrorisme ainsi qu’à l’application des sanctions financières : ce traitement sera
notamment susceptible d’inclure la mise en place d’obligations de vigilance ainsi qu’une
surveillance des opérations pouvant aboutir à une déclaration de soupçon ou à un gel des
avoirs.
Les conversations téléphoniques avec nos services de gestion pourront également être
enregistrées aux fins d’amélioration de la qualité de nos services. Ces enregistrements ne sont
pas destinés à être conservés au-delà d’une journée.
Dans tous les cas, vous pouvez exercer votre droit d’accès, de rectification et d’opposition de
toute information vous concernant et figurant sur tout fichier à l’usage de Henner ou des
éventuels autres gestionnaires des risques garantis, partenaires assureurs ou tout autre
organisme professionnel habilité en écrivant à Henner, Accès/Rectification des Données à
Caractère Personnel, 14 boulevard du Général Leclerc, CS 20058, 92527 Neuilly-sur-Seine
Cedex.
Ce document n’est qu’un simple extrait ; seule la notice d’information rédigée par l’organisme assureur
sous sa seule responsabilité fait foi vis-à-vis des assurés (articles L932-6 du Code de la Sécurité sociale,
L140-4 du Code des assurances et L221-6 du code de la Mutualité.)
NOTES
NOTES
Henner, SAS de courtage et de gestion d’assurances - Capital de 8 212 500 € - RCS Nanterre 323 377 739 - TVA intra-communautaire FR 48323377739
Immatriculation ORIAS n° 07.002.039 - Relevant du contrôle de l’ACPR - Entreprise certifiée ISO 9001 par le Bureau Veritas Certification - Siège social : 14 boulevard du Général Leclerc,
92200 Neuilly sur Seine, France - www.henner.com
Indice de révision 20 – Edition du 27/10/15
GR