Je télécharge le livret d`accueil pour en savoir plus.

www.verspieren.com
livret d’accueil
Frais de santé
Santé
Prévoyance
Ce document n’a pas de valeur contractuelle.
Télétransmission, tiers-payant, décompte frais
de santé… un langage parfois compliqué pour
bien comprendre le fonctionnement de sa complémentaire santé.
C’est pour cela que Verspieren a conçu, pour vous, ce guide
dédié à la gestion de votre contrat santé. Chapitre par chapitre,
il vous accompagne dans vos démarches pour une bonne compréhension et une bonne pratique du contrat mis en place par
votre entreprise.
Afin de vous apporter un maximum de facilité au quotidien,
Verspieren, votre interlocuteur unique pour la gestion de vos
frais de santé, vous propose de nombreux services :
• la télétransmission pour les remboursements ;
• le tiers-payant ;
• la consultation des remboursements en temps réel sur Internet et smartphones ;
• l’accès au service relations-assurés…
Comprenez les remboursements des frais de santé grâce aux
explications sur le rôle de la Sécurité sociale, le remboursement de Verspieren et ce qui reste à votre charge. Tout devient
enfin clair !
Nous vous souhaitons une bonne lecture et vous garantissons
de tout mettre en œuvre pour vous apporter une entière satisfaction dans la gestion de votre contrat santé.
3
L’OBJET
DU CONTRAT
Le régime frais de santé mis en place au
sein de votre société a pour objet de vous
verser, ainsi qu’à vos ayants droit, des
prestations complémentaires aux remboursements de la Sécurité sociale. Ces
prestations comprennent des actes médicaux et chirurgicaux, et, si le contrat le
prévoit, le remboursement d’actes non
pris en charge par la Sécurité sociale.
Le contrat d’assurance souscrit répond aux critères des
« contrats responsables », définis ci-dessous. Sauf mention expresse contraire, seuls sont remboursés les actes
pris en charge par la Sécurité sociale. La garantie est
limitée aux frais réellement engagés, après intervention
de la Sécurité sociale et de tout organisme (mutuelle du
conjoint, etc.).
Le parcours de soins
Dans le cadre du parcours de soins, vous devez désigner
un médecin traitant (pour les plus de 16 ans) et ne pas
consulter directement d’autres médecins, que ce soit
pour un suivi ou pour un avis d’expert.
Des dérogations sont possibles comme en cas d’urgence,
d’éloignement du domicile, de consultation chez les gynécologues ou ophtalmologues pour certains de leurs actes,
chez les psychiatres ou neuropsychiatres, de consultations et d’actes liés à une affection longue durée (ALD)
ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur.
4
Les franchises exclues de votre régime
Frais de santé
Votre régime frais de santé ne prend pas en charge :
• la contribution forfaitaire de 1 € laissée à votre charge sur
les consultations et les actes médicaux ou de biologie ;
• la baisse du taux de remboursement qu’applique la Sécurité sociale depuis le 1er janvier 2006 sur le remboursement des actes effectués sans consultation préalable
du médecin traitant (non-respect du parcours de soins) ;
• la franchise sur les dépassements d’honoraires autorisés qui s’élèvera le plus souvent à 8 € en cas de nonrespect du parcours de soins.
Vous restez libre de respecter ou de ne pas respecter le
parcours de soins : dans ce cas, le remboursement de la
Sécurité sociale et du régime complémentaire sera impacté.
Par ailleurs, trois franchises médicales restent à la charge
des patients :
• 0,50 € pour chaque boîte de médicaments prescrite par
leur médecin ;
• 0,50 € pour tout acte paramédical (kinésithérapie, soins
infirmiers, etc.) ;
• 2 € lors de chaque transport sanitaire, en ambulance
comme en taxi, pour les malades qui ne peuvent pas se
déplacer par eux-mêmes.
Le montant cumulé de ces trois franchises est plafonné à
50 € par an et par personne. Ce plafond s’ajoute à celui de
50 € concernant la participation forfaitaire de 1 €. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), les femmes enceintes et les mineurs
en sont exonérés. Afin de rester « responsable », votre
contrat complémentaire santé ne prend pas en charge ces
franchises médicales.
5
LA TÉLÉTRANSMISSION
AVEC le régime
obligatoire
Avantage
Faites-vous rembourser !
Simplifiez vos démarches
administratives et bénéficiez
de remboursements plus
rapides !
La télétransmission est la liaison informatique entre la
Sécurité sociale et Verspieren.
Astuce
Pensez à nous informer
de toute modification
susceptible de perturber la
liaison avec la Sécurité sociale
(déménagement, changement
de profession, entrée dans
les études ou dans la vie active
de votre enfant), en nous
adressant une copie de votre
nouvelle attestation Vitale.
à savoir
Ce système de gestion par
télétransmission n’est pas
opérationnel pour :
– les conjoints déjà bénéficiaires de la télétransmission
dans le cadre d’un autre
contrat ainsi que les enfants
qui leur sont rattachés ;
– certains régimes autres que
le régime général.
Dans ce cas, pensez à adresser
à Verspieren les décomptes
originaux. Si vous ne faites
pas partie des cas ci-dessus
et que vous n’avez pas la
télétransmission, prenez
contact avec Verspieren pour
la mettre en place.
6
feuille de soins ou carte Vitale
décompte
Assuré
transfert
d’informations
Régime
obligatoire
remboursement partiel ou total
verspieren
Si le message « Transmis à votre organisme complémentaire Verspieren » est précisé sur votre décompte, le processus de télétransmission est enclenché. Si aucun message n’apparaît, faites parvenir vos décomptes originaux à
Verspieren, à l’adresse suivante :
VERSPIEREN
Service Frais de santé
BP 30200
59446 Wasquehal Cedex
LE TIERS-PAYANT
Avantage
Finie l’avance des frais !
Dès votre adhésion, vous recevez les attestations de tierspayant pour vous et vos ayants droit, et chaque bénéficiaire immatriculé à la Sécurité sociale.
Évitez l’avance de vos frais
de santé !
Vous pouvez bénéficier du tiers-payant pour les postes
suivants :
optique
pharmacie laboratoire
hôpital
auxiliaire
médical
radiologie
soin
externe
Astuce
En présentant votre attestation ainsi que votre carte Vitale
aux professionnels de santé, vous n’avez pas d’avance de
frais à faire pour les postes cités, à condition que les soins
soient prescrits par votre médecin et pris en charge par la
Sécurité sociale.
à noter : les professionnels de santé n’ont pas l’obligation de pratiquer ce service. Le tiers-payant n’est pas
opérationnel si vous avez refusé la télétransmission.
Si le tiers-payant n’est
pas effectué sur la part
complémentaire, vous
devez alors payer le ticket
modérateur. Pensez
à demander les justificatifs
de paiement et à les
adresser à Verspieren
pour remboursement.
7
COMMENT COMPRENDRE
LES REMBOURSEMENTS
SANTÉ ?
EXEMPLe
Un remboursement
= 100 % BR*
Une garantie égale à 100 % BR
ne signifie pas que vous serez
remboursé à 100 % de votre
dépense totale.
100 % BR signifie que
Verspieren prend en charge
jusqu’à 100 % de la base
de remboursement
de la Sécurité sociale
si les garanties sont
exprimées en complément
des prestations de la Sécurité
sociale.
Dans cet exemple, si votre
médecin applique le tarif
de base de la Sécurité sociale,
vous serez remboursé
intégralement (à l’exception
des franchises médicales).
Connaître le remboursement de la Sécurité sociale ou le montant de votre reste
à charge peut être assez complexe. C’est
pour cela que Verspieren vous guide dans
la compréhension du système de santé.
Quel est le fonctionnement du paiement d'une consultation chez un professionnel de santé ? Lorsque vous réglez
la consultation de votre médecin, trois acteurs interviennent : la Sécurité sociale, votre complémentaire santé
Verspieren et vous (l’assuré).
coût du soin
1
4
reste à charge
éventuel de l’assuré
8
remboursement
sécurité sociale
2
3
remboursement
complémentaire
santé
*BR : base de remboursement de la Sécurité sociale dont la liste
est disponible sur le site www.ameli.fr
Paire
de lunettes
couronne
dentaire
300
BR
= 10
,16
€
BR
€
verspieren
Assuré
= 10
7,50
€
€
remboursement
sécurité sociale
70 % BR
= 75,25 €
remboursement
sécurité sociale
60 % BR
= 6,09 €
Régime
obligatoire
500
Régime
obligatoire
remboursement
verspieren
Exemple :
100 % BR + 250 €
= 260,16 €
verspieren
remboursement
verspieren
Exemple : 200 % BR dans
la limite des frais réels
= 215 €
reste à charge
de l’assuré
reste à charge
de l’assuré
= 33,75 €
= 209,75 €
Assuré
Les exemples ci-dessus ont pour vocation à vous aider dans la compréhension des remboursements frais de santé entre la Sécurité sociale et Verspieren. Ils ne correspondent pas
forcément aux garanties de votre contrat, et sont donnés à titre d’exemple.
9
LES JUSTIFICATIFS
À TRANSMETTRE POUR
vous FAIRE REMBOURSER
Cas de demande
de remboursement
Documents
à envoyer
destinataire
Votre praticien n’a pas utilisé votre
carte Vitale
Feuilles de soins
Sécurité sociale
Vous n’avez pas la télétransmission
Originaux des décomptes du régime
obligatoire ou autre organisme
complémentaire
Verspieren
Vous n’avez pas utilisé votre carte
de tiers-payant
Justificatifs de paiement de la part
complémentaire (facture acquittée*
de votre pharmacien)
Verspieren
Original de la facture acquittée*
et détaillée du chirurgien dentiste
Verspieren
Facture acquittée* et détaillée
du chirurgien dentiste
Verspieren
Original de la facture acquittée*
et détaillée du chirurgien dentiste
Verspieren
Orthodontie refusée
par la Sécurité sociale
Frais
dentaires si Prothèses dentaires
pas de tiers- acceptées et refusées
payant
Implantologie et autres
actes non remboursés
Frais
d’optique
(lunettes
et lentilles)
si pas de
tiers-payant
Lentilles
non remboursées
Original de la facture acquittée*
par la Sécurité sociale
Verspieren
Lunettes et lentilles
remboursées
Facture acquittée*
Verspieren
Frais d’hospitalisation
(y compris frais d’accompagnant)
si pas d’accord de prise en charge
Original de la facture acquittée*
de l’établissement hospitalier et original
de la note d’honoraires des praticiens
(volet AMC)
Verspieren
Naissance (pour inscription
et versement de la prestation)
Extrait d’acte de naissance,
copie de l’attestation Sécurité sociale
de la personne sur laquelle l’enfant
est rattaché, bulletin d’adhésion modifié Verspieren
pour l’inscription de l’enfant et justificatifs
des frais engagés (chambre particulière,
honoraires)
Médecine douce
(ostéopathie, acupuncture, etc.)
Original de la facture
10
Mode
d’envoi
Verspieren
*Facture attestant le paiement de la somme due par l’assuré
L’extranet Visalta :
votre espace personnel
https://visalta.verspieren.com
Votre login et votre mot de passe vous sont communiqués
par e-mail lors de votre adhésion si vous avez renseigné
votre adresse e-mail sur votre bulletin d’adhésion (un
login et un mot de passe par personne immatriculée à la
Sécurité sociale).
Vous retrouverez sur le site Visalta :
• vos remboursements ;
• les remboursements en attente de pièces complémentaires ;
• les informations sur votre profil (coordonnées, bénéficiaires et coordonnées bancaires) ;
• les données sur l’état de la télétransmission ;
• les garanties de votre contrat ;
• les modèles téléchargeables de devis dentaire, optique
et audioprothèse ;
• la demande de prise en charge hospitalière envoyée
directement à la clinique ou à l’hôpital ;
• et des informations utiles sur les frais médicaux.
Vous pouvez demander en un clic un duplicata de votre
carte de tiers-payant que vous recevrez immédiatement
par e-mail.
Avantage
Vous pouvez personnaliser
vos identifiants (login et mot
de passe) afin de les retenir
plus facilement !
(rubrique Mon profil)
Astuce
Pour accéder directement
au site Visalta, flashez
l’image ci-dessous avec votre
smartphone.
Vous avez égaré votre login et votre mot de passe Visalta ?
Rendez-vous sur l’espace Salarié et cliquez sur J’ai perdu
mes codes d’accès. Vos codes seront directement envoyés
par e-mail si l’adresse e-mail confirmée correspond à
celle déjà enregistrée.
11
LA CONSULTATION
DE VOS REMBOURSEMENTS
Avantage
Les décomptes
Recevez en temps réel
l’information sur vos
remboursements.
Après avoir renseigné votre adresse e-mail sur le site
Visalta, rubrique Mon profil, vous recevrez les décomptes
frais de santé directement par e-mail, quel que soit le
montant remboursé. Si vous ne souhaitez pas recevoir vos
avis de remboursement par e-mail, vous continuerez à
les recevoir par courrier, tous les mois, sous réserve d’un
remboursement minimum.
Si vous ou votre conjoint bénéficiez d’une surcomplémentaire santé en plus de Verspieren, ne
demandez pas vos décomptes par e-mail car vous aurez
besoin du décompte papier pour vous faire rembourser
par votre sur-complémentaire.
Astuces
Rendez-vous sans attendre
sur le site Visalta rubrique
« Mon profil » pour demander
à recevoir vos décomptes par
e-mail et des alertes SMS.
Pour télécharger l’application,
flashez l’image ci-dessous
avec votre iPhone ou recherchez «Visalta » sur l’App Store.
Les alertes SMS
Soyez informés en temps réel de vos remboursements
importants ! Après avoir renseigné votre numéro de
téléphone portable sur le site Visalta, rubrique Mon profil,
vous recevrez une alerte SMS lorsque des prestations
importantes vous seront versées.
 pratique : l’application Visalta
Si vous n’avez pas d’iPhone,
vous pouvez consulter le site
en version web mobile en vous
rendant sur le site Visalta à
partir de votre smartphone.
à savoir
Effectuez les demandes
de remboursement dans
les 2 ans maximum après
la date des soins. Au-delà,
nous ne pouvons plus
intervenir.
12
Gratuite, elle vous permet de vous connecter à Verspieren
à n’importe quel moment, où que vous soyez !
• Trouvez rapidement un professionnel de santé (pharmacie, opticien, dentiste…) partout en France.
• Consultez vos remboursements frais de santé : date
de règlement, type d’acte, montant remboursé par la
Sécurité sociale et par Verspieren.
• Accédez à vos informations personnelles : coordonnées, bénéficiaires, RIB et garanties.
• Contactez rapidement Verspieren par e-mail ou par
téléphone.
LE DEVIS DENTAIRE
et LA PRISE EN CHARGE
OPTIQUE/HOSPITALIÈRE
Devis dentaire
Pour obtenir un devis dentaire, rien de plus
simple ! Contactez-nous :
• sur Visalta en vous connectant à l’espace salarié et
téléchargez les documents prévus à cet effet (Mes
services en ligne/Devis dentaire)
• par fax au : 03 20 45 33 19
Prise en charge optique
Pour bénéficier d’une prise en charge optique,
c’est facile ! Contactez-nous :
• sur Visalta en vous connectant à l’espace salarié et
téléchargez le document prévu à cet effet (Mes services
en ligne/Prise en charge optique)
• par fax au : 03 20 45 33 38
Prise en charge hospitalière
(hospitalisation médicale ou chirurgicale dans un hôpital ou dans une clinique
conventionné(e))
Pour obtenir une prise en charge hospitalière, rien de plus
simple ! Rendez vous sur Visalta et remplissez le formulaire en ligne. La prise en charge sera envoyée directement à l’hôpital ou la clinique. Une confirmation vous sera
envoyée par e-mail.
Contactez-nous par fax au : par fax au : 03 20 45 33 19
Et quel que soit votre besoin, contactez-nous :
• par téléphone au 03 20 45 33 33
• par e-mail à [email protected]
Avantage
Grâce au service de devis,
comparez les prix pratiqués
par les professionnels de
santé et calculez votre
éventuel reste à charge.
Évitez également l’avance
de frais quand vous achetez
une nouvelle paire de lunettes
ou en cas d’hospitalisation.
Astuces
N’hésitez pas à faire jouer la
concurrence entre les professionnels de santé en faisant
établir plusieurs devis : vous
minimiserez ainsi la note.
Ne communiquez pas vos
garanties santé aux opticiens afin de limiter les abus
tarifaires.
Afin de gagner du temps
pour les prises en charge
hospitalières, communiquez
directement à Verspieren les
éléments suivants : les nom,
prénom et numéro de Sécurité
sociale du malade ; la date
d’entrée dans l’établissement
hospitalier ; le n° de FINESS
de l’établissement.
13
CONTACTER VERSPIEREN :
RIEN DE PLUS SIMPLE !
Astuce
Pour gagner du temps lors
de vos appels, pensez
à préparer le numéro
de Sécurité sociale
de la personne concernée
par les soins. Pour toute
demande de prise en charge
hospitalière, les coordonnées
de l’établissement et la
date d’entrée vous seront
demandées.
à savoir en cas
de déménagement
Vous déménagez ?
Communiquez-nous vos
nouvelles coordonnées !
Pour cela, rendez-vous
sur le site Visalta
(Rubrique Mon profil
puis Visualiser et mettre
à jour). Si vous changez
de caisse d’assurance
maladie, n’oubliez pas
de nous adresser une copie
de la nouvelle attestation
Vitale.
Pour toute information concernant les bénéficiaires, la
télétransmission, les remboursements, vous pouvez :
• consulter notre site Visalta en vous connectant à votre
espace dédié : https://visalta.verspieren.com
Munissez-vous de vos login et mot de passe transmis lors
de votre adhésion.
• contacter notre service relations-assurés au :
03 20 45 33 33 du lundi au vendredi de 8h00 à 18h00
(tarif local)
ou par e-mail : [email protected]
ou par fax au : 03 20 45 33 19
• pour la consultation des remboursements uniquement,
contacter notre serveur vocal interactif au :
03 20 45 77 77 – 24h/24 – 7j/7 (tarif local).
Munissez-vous de vos login et mot de passe transmis lors
de votre adhésion.
Notre adresse postale :
Verspieren
Service Frais de santé
BP 30200 – 59446 Wasquehal Cedex
Conformément à la réglementation, pour toute réclamation, merci de contacter Verspieren (par e-mail :
[email protected] ou par téléphone : 03 20 45 33 33).
Verspieren s'engage à en accuser réception sous dix jours
ouvrables maximum et d’y répondre dans un délai maximum de 2 mois.
14
SA à directoire et conseil de surveillance au capital de 1 000 000 € Siren 321 502 049 – RCS Lille Métropole – N° Orias 07 001 542 – www.orias.fr – Crédit photos : Thinkstock – SH_ADP 10/2014
Verspieren – Siège social
1, avenue François-Mitterrand
59290 Wasquehal
03 20 45 71 00
établissement de Saint-Denis
8, avenue du Stade-de-France
93210 Saint-Denis
01 49 64 14 60
www.verspieren.com