circuit carole - Fan Club Patrick Pons

JOURNEES PATRICK PONS
ROULAGES MOTOS
ANCIENNES & MODERNES
TOUTES CYLINDREES
SAMEDI 12 & DIMANCHE 13 MARS 2016
CIRCUIT CAROLE
FORMULAIRE D'ENGAGEMENT
Les places étant limitées, nous retourner ce formulaire au plus tard le 20 février 2016
à M.A.B Events 10 rue Denis Lagovade 94360 BRY SUR MARNE
Après cette date une majoration de 15 € sera appliquée sous réserve des places disponibles.
Les séries seront constituées selon la selection de l'organisteur.
PILOTE
Date de naissance : …………………………………………………..
Nom : ……………………………………………………………………….
Prénom :……………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………
Ville et Code postal :……………………………………………………………..
Pays : ……………………. Tél : …………………………………………..
E-mail : ……………………………………………………………………..
Permis de conduire N° : ……………………………………..
Délivré le :………………………. À :……………………………..
Niveau de pilotage sur circuit (cochez) : débutant :……...... Moyen : …………… Confirmé :………...
MACHINE
Année : ……………………………………………………………………..
Marque : …………………………………………………………………
Modèle : ……………………………......................................
Type : ……………………………………………………………….
Attestation d'assurance N°: …………………………….
Cylindrée : …………………………………………………………
Licence FFM 2016 N° : ……………………………………….
MONTANT DE L'ENGAGEMENT
140 €
PAR PILOTE/MACHINE
112 €
Si adhérent FCPP N° carte : ……………….. - 20%
Pour adhérer au FCPP : www.fans-club-patrick-pons.com
Chèque de 140 € ou 112 € à l'ordre de M.A.B Events SAS
Adresse : M.A.B Events SAS - 10 rue Denis Lagovade 94360 BRY SUR MARNE
PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT
Ce formulaire rempli et signé - le paiement - copie permis de conduire - copie carte grise - copie attestation
d'assurance - photo de la machine - photo d'identité.
ASSURANCES
L'organisateur MAB Events SAS déclare souscrire une police d'assurance RC organisateur pour cet évènement.
Pilotes sans attestation d'assurance valide pour leur machine :
la Licence FFM ou FFM/journée (pass circuit) est OBLIGATOIRE 16 € ou 37 € selon les garanties.
infos : www.passcircuit.fr
CONTACTS : Jean-Paul BOINET- Daniel ADRIAN
TéL : +33 6 16 01 10 73/+33 6 81 33 80 62
[email protected]
[email protected]
Date et signature obligatoires