Nom - Bagad-osismi.com

Bulletin d’inscription :
Saison 2013-2014
A ne retourner qu’avec votre
règlement. Merci
Destinataire : chef de pupitre ou :
Ne pas hésiter à en faire copies et à les
distribuer à toutes personnes intéressées
François LE CLECH
1 Impasse des Rosiers
29540 SPEZET
Cotisation 50€ possibilité de régler en 2
chèques de 30€ et 20€ encaissable
septembre et janvier
Nom : ……………………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………………………
Date de naissance :
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Lieu de naissance : ……………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………………………………………………………………………
Ville : ……………………………………………………………………………………………
Tél. Fixe :
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Tél. Portable :
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e-mail :…………………………….@…………………………………………
Profession :…………………………………………………………………….
Pour les mineurs :
Nom (du représentant légal ou de la personne à contacter) :……………………………..
Prénom :……………………………………………………………………….
Tél. Fixe :
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Tél. Portable :
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Pour les scolaires :
Etablissement scolaire fréquenté (Nom et Classe) : ………………………………….
Pour tous :
Autres associations fréquentées (ou activités extra-scolaires, lieu et horaires) :
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Inscription au(x) cours de : (entourer)
Bombarde
Cornemuse
Batterie
Percussions
Instrument déjà prêté par le bagad : (entourer)
Bombarde
Flûte Irlandaise
Cornemuse
Batterie
Practice cornemuse
Practice Batterie
Règlement : (entourer)
Chèque : (à l’ordre du Bagad Osismi Speied)
Espèce