calcul du quotient familial - Site de la ville de Sucy en Brie

CALCUL DU QUOTIENT FAMILIAL
2015-2016
Comme chaque année, pour bénéficier de tarifs préférentiels sur la commune, les familles sucyciennes
peuvent procéder au calcul du quotient familial.
Celui-ci est valable un an, du 1er septembre 2015 au 31 août 2016.
PÉRIODE DE DÉPÔT
du 4 MAI au 10 SEPTEMBRE 2015
Dossier à déposer sous enveloppe avec la mention “CCAS - Calcul QF”
• à l’accueil de l’Hôtel de Ville ou
• à envoyer au 2 avenue Georges Pompidou 94370 Sucy-en-Brie
Date de la demande : ...... /...... / 2015
o 1ère demande
o Renouvellement
ETAT CIVIL DU DEMANDEUR
Nom : ..................................... Prénom : .....................
ETAT CIVIL DU CONJOINT
Nom : ............................. Prénom : .............................
Adresse : ............................................................…......
Adresse : ............................................................…......
Tél. domicile : .................... Portable : ........................
Tél. domicile : .................... Portable : ........................
Adresse Mail : ..............................................................
Adresse Mail : ..............................................................
SITUATION DU DEMANDEUR
SITUATION DU CONJOINT
o Salarié o Pôle Emploi o RSA
o Salarié o Pôle Emploi o RSA
o Profession indépendante
o Profession indépendante
o Autre ......................................................................
o Autre ......................................................................
SITUATION FAMILIALE
LOGEMENT
o Célibataire
o Marié(e)
o Divorcé(e)
o Autre ......................................................................
o Locataire
o Propriétaire
o Hébergé(e)
o Autre ......................................................................
ENFANTS AU FOYER
Nom
1
2
3
4
5
6
7
8
Prénom
Sexe
M/F
Date
de naissance
Lieu
de naissance
Situation
Scolarisé / en emploi …
QUOTIENT FAMILIAL SOLLICITÉ POUR
o Cantine Scolaire
o Séjours scolaires
o Restaurant des seniors
o Activités du Centre culturel
o Portage de repas à domicile
o Activités du Conservatoire
o ALSH (Centre de loisirs)
o Activités du Centre Social
o Accueils périscolaires (garderie)
o Médiathèque
o Activités sportives
o Autre ..................................
Je soussigné(e)
certifie l’exactitude des renseignements transmis
et atteste avoir pris connaissance des informations contenues dans ce document.
o J’autorise la Ville de Sucy-en-Brie à utiliser mes coordonnées personnelles* (état civil :
téléphone fixe et portable, adresse postale, adresse mail) pour recevoir diverses informations
et communications liées à la vie municipale.
* Les informations enregistrées sont réservées à l’usage du (ou des) service(s) concerné(s) de la Ville de Sucy-en-Brie et ne peuvent être communiquées.
Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute
personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s’adressant au CCAS, Ville de Sucyen-Brie.
Fait le :
Signature
Pièces justificatives à fournir pour toute demande
de calcul de quotient familial année 2015/2016
Les familles doivent fournir l’ensemble des copies des pièces justificatives. Aucune photocopie
ne sera effectuée au CCAS. La direction se réserve le droit de demander aux familles les originaux
des documents. Toute falsification de document est punie de trois ans d’emprisonnement et
jusqu’à 45 000 euros d’amende par les tribunaux correctionnels.
> Avis d’imposition ou de non-imposition 2014 sur les revenus 2013, recto/verso
> Livret de famille
> Attestation de paiement avec toutes les prestations CAF de moins de 3 mois
> Justificatifs de domicile : • quittance de loyer pour les locataires,
• taxe foncière pour les propriétaires,
• attestation d’hébergement pour les personnes hébergées
+ facture EDF de l’hébergeant
> Certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans
> Jugement de divorce, le cas échéant
Tout dossier incomplet ou transmis
hors délais ne sera pas traité et le tarif
maximum sera appliqué.
Vous recevrez un appel téléphonique du service dès que votre
carte de quotient familial sera disponible.