le dossier d`incription - Communauté de communes du Cap Sizun

Observations des parents :
FICHE D’INSCRITPTION
Groupe Associatif de Pédagogie et d'Animation Sociale ………………………………………………………………………………………………………
Terre plein du port de Poulgoazec – 29780 Plouhinec
09 50 47 59 97 – 06 80 78 62 33
[email protected] – www.gpas.infini.fr/gapas
NOM de l’enfant : …………………………………..Prénom : …………………………...
Date de naissance : ………............….......Rang de l’enfant dans la famille :..............
Adresse : ……………………………………………………………..................................
…………………………………………………………………………………………… ...…
Téléphone des parents : ….......……………..……mobile : …......................................
….................................................................................................................................
Téléphone de l’enfant :................................................................................................
Adresse mail et MSN de l'enfant : ..............................................................................
Adresse mail des parents: …...................................................................................
Etablissement scolaire : …………………………........................ classe : ……………
Nom et adresse du responsable légal : ……………………………………....................
………………………………………………………………………………………………....
….................................................................................................................................
NOM de la mère : …………………………………..Prénom : …………………………..
NOM de jeunes fille : …………………………………………………………………….…
Adresse : ………………………………………………………..…...................................
…………………………………………………………………………………………………
Profession : ………………………………………....Employeur…………………………
N° de sécurité sociale :…………………................Caisse : ……………………………
N° allocataire : ………………………….................Caisse : ……………………………
NOM du père: ……………………………………....Prénom : ……………………………
Adresse : …………………………………………………………………...........................
…………………………………………………………………………………………………
Profession : ………………………………………....Employeur………………………….
N° de sécurité sociale :………………………….....Caisse : ……………………………
N° allocataire : ……………………………………...Caisse : …………………………….
……………………………………………………………………………………………
Renseignements médicaux (allergies, crises convulsives,…) :
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Votre enfant pratique t-il une activité sportive ou extra-scolaire ?
Si oui, laquelle et à quel moment y est-il ?
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….....................
Nous recommandons aux parents de souscrire un contrat d'assurance de
personnes couvrant les dommages corporels auxquels peuvent les exposer les
activités auxquels ils participent.
Nous recommandons aux familles de souscrire un contrat d’assurance
« Responsabilité civile » de façon à garantir une prise en charge des incidents qui
surviennent pendant les activités et dont l’association ne serait pas responsable.
Cette fiche d’inscription équivaut à l’autorisation parentale pour la participation
aux activités proposées par le GAPAS et la prise de décisions de soins,
traitements et interventions chirurgicales rendues nécessaires pour l’état de
santé de l’enfant.
Nous avons bien pris connaissance des modalités de fonctionnement de
l'association et nous autorisons notre enfant...............................................................
à monter à bord du véhicule mis à disposition de l'association pour la réalisation
des sorties.
Fait à : …………………………………, le ……………………………………….
Signature des parents/tuteur légal :
(merci de remplir le recto et verso)
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
cerfa
Code de l’Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION,
OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN P^RÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
1 - ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
GARÇON ❏
FILLE ❏
4. RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS :
DATES ET LIEU DE SÉJOUR :
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE
VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ.
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES
DENTAIRES, ETC... PRÉCISEZ.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
DATE DES
DERNIERS RAPPELS
non
VACCINS RECOMMANDÉS
Diphtérie
Hépatite B
Tétanos
Rubéole-Oreillons-Rougeole
Poliomyelite
Coqueluche
Ou DT Polio
Autres (préciser)
DATES
SI L’ENFANT N’A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION.
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui ❏ non ❏
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de
médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance
L'ENFANT A T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?
OUI
NON
OUI
COQUELUCHE
OUI
NON
ALLERGIES :
NON
ANGINE
OUI
OTITE
OUI
NON
ASTHME
ALIMENTAIRES
NON
ROUGEOLE
NON
OUI
oui ❏
oui ❏
non ❏
non ❏
RHUMATISME
ARTICULAIRE AIGU
OUI
NON
SCARLATINE
OUI
NON
OREILLONS
OUI
non ❏
S'IL S'AGIT D'UNE FILLE EST-ELLE REGLEE ?
oui ❏
non ❏
NOM : ________________________________ PRENOM: ______________________________________________
ADRESSE (pendant le séjour) :
________________________________________________________________________________________________
BCG
VARICELLE
oui ❏
5. RESPONSABLE LÉGAL DE L'ENFANT PENDANT LE SÉJOUR :
Ou Tétracoq
RUBÉOLE
L'ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?
NON
MÉDICAMENTEUSES
AUTRES
________________________________________________________________________________________________
TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ________________________________ BUREAU : ___________________
N° SÉCURITÉ SOCIALE : __________________________________________________________________________
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) : ______________________________________________
L’ENFANT BÉNÉFICIE-T-IL :
❏ DE LA CMU
❏ D’UNE PRISE EN CHARGE S.S À 100%
Fournir les attestations (CMU et prise en charge SS).
Je soussigné, .........................................................................responsable légal de l'enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes
mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
DATE : ___________________________________
oui ❏
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication, le signaler)
Signature :
non ❏
A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR À L’ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L’ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES
Groupe Associatif de Pédagogie et d'Animation Sociale
Terre plein du port de Poulgoazec – 29780 Plouhinec
09 50 47 59 97 – 06 80 78 62 33
[email protected] – www.gpas.infini.fr/gapas
AUTORISATION D’UTILISATION DE PHOTOGRAPHIES
Nom
Je soussigné(e) le modèle
(ou son représentant légal en cas de modèle mineur)
Prénom
Age
Demeurant :
Autorise le GAPAS
A reproduire ou représenter la ou les photographies prises par le GAPAS me représentant ou représentant mon ou
mes enfants mineurs prises dans le cadre des activités du GAPAS
Pour les usages suivants :






Présentation en public lors d’expositions photographiques sans limitation de lieux
Diffusion sur l’ensemble des supports de communication du Conseil Général de Finistère (magazine
d’information, plaquette de promotion, affiches ou poster à l’exclusion de tout usage commercial
Edition d’un livre ou catalogue
Illustration du site Internet du GAPAS
Publication dans les revues, ouvrage et journaux de la presse locale, régionale ou nationale.
Participation à des concours photo en France.
Le droit de reproduction des textes et des photographies pourra s’étendre au nombre d’exemplaires exigé pour la
Collectivité, ce en utilisant tout rapport de cadrage, de couleurs, de sons, de titres et de textes.
La présente cession de droits autorise la Collectivité à représenter les photographies en vue de leur
communication au public à titre gratuit, notamment par diffusion, par représentation publique (représentation
ou projection), télédiffusion (y compris la télédiffusion par voie hertzienne, par satellite, par réseaux interne et
externe), et réseau interactif, et ce, en utilisant tout rapport de cadrage, de couleurs, de sons, de titres et de
textes.
Cette autorisation est valable pour une durée de 5 ans et renouvelable tacitement. Les éventuels commentaires ou
légendes accompagnant la reproduction ou représentation de la ou des photographies ne devront pas porter
atteinte à ma réputation ou à ma vie privée. (ou à celle de l’enfant mineur)
Nous reconnaissons ne prétendre à aucune rémunération pour l’exploitation des droits visés aux présentes.
Les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de la ou des photographies ne devront pas porter
atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.
Fait en deux exemplaires à
Le .. / .. / 20..
Signature du responsable,
Signature du modèle,
(ou ses représentants légaux en cas de modèle mineur
GROUPE ASSOCIATIF DE PÉDAGOGIE ET D'ANIMATION SOCIALE
Terre Plein du Port de Poulgoazec – 29780 Plouhinec
09.50.47.59.97 ou 06.80.78.62.33 / [email protected]
www.gpas.infini.fr/gapas
POUR MIEUX CONNAÎTRE LE GAPAS
L'association GAPAS (Groupe Associatif de Pédagogie et d'Animation Sociale) développe au sein de la Communauté de
Communes du Cap-Sizun un dispositif d'animation jeunesse pour les jeunes du territoire âgés de 12 à 18 ans.
Ce dispositif répond aux objectifs suivants :
- l'épanouissement de l'individu et la construction de son autonomie
- le renforcement du lien et de la cohésion sociale
- la reconnaissance du rôle des parents et le partage du travail éducatif
Le GAPAS est un accueil collectif de mineurs et il respecte le cadre fixé par la législation en vigueur en terme de loisirs de
mineurs (déclaration auprès du ministère de la jeunesse et des sports).
L'accueil collectif de mineurs est ouvert toute l'année, du mardi au samedi pendant la période scolaire et du lundi au vendredi
durant les vacances. En fonction des activités proposées, l'accueil peut être ouvert les dimanches.
Le GAPAS travaillant sur les 11 communes du territoire (Audierne, Plouhinec, Esquibien, Pont Croix, Goulien, Plogoff, BeuzecCap-Sizun, Cleden-Cap-Sizun, Confort-Meilars, Mahalon, Primelin), nous n'avons pas de local pour accueillir les jeunes. Ainsi,
les animateurs vont à la rencontre des jeunes par le biais des établissements scolaires ou encore sur l'espace public (sortie des
collèges, arrêts de cars, …).
Nous proposons des sorties de découverte par petits groupes (4-5 jeunes). Pour y participer, une adhésion à l'association de 1€
par jeune est demandée ainsi que le retour des fiches d'inscription et sanitaire. Ces sorties se font à l'aide des transports en
commun, avec les véhicules de l'association (Berlingo 5 places, Partner 9 places) ou encore à vélo. Les jeunes parcourent le
territoire, vont à la découverte des innombrables ressources culturelles, sportives et sociales du Cap-Sizun et de ses alentours
(bénévolat sur des festivals, rencontre avec des professionnels, sorties vélo, grands jeux collectifs,...).
Ces activités sont soumises à l'accord préalable des parents, à la mise à jour de la fiche d'inscription ainsi qu'au règlement de
l'adhésion. Les heures de départ et de retour sont fixées entre les parents, le jeune et l'animateur. Les départs et retours
d'activité se font toujours au domicile du jeune. Dans le cas de modification des horaires, les parents seront tenus informés par
téléphone. Une participation minimum de 2€ est à prévoir pour chaque sortie (les tarifs peuvent évoluer en fonction du coût réel
de l’activité, ex accrobranche 8€).
Pour mener à bien ce projet, le GAPAS emploie une directrice professionnelle permanente Animatrice Socioculturelle titulaire
d'une DUT Carrières Sociales ainsi qu'une animatrice à temps plein, titulaire d'un BAFA et d'un BAFD.
Nous informons les parents de la possibilité de consulter le projet pédagogique du GAPAS.
Nous certifions avoir pris connaissance des modalités d'accueil du GAPAS.
Fait à : ..............................................., le …...............................................
Signature des parents :
Avec le soutien de la Communauté de Communes du Cap-Sizun