récépissé de remise de la notice d`information maintien

RÉCÉPISSÉ DE REMISE DE LA NOTICE
D’INFORMATION MAINTIEN DE GARANTIE
CONTRAT COLLECTIF SANTÉ MUTUALIA
Madame, Monsieur,
Suite aux nouvelles obligations concernant la portabilité de votre contrat groupe, un dispositif d’information
est mis en place dans votre entreprise.
Conformément à l’article L221-6 du Code de la mutualité, votre employeur vous remet en mains propres ou
par lettre recommandée avec avis de réception, une notice d’information.
Cette notice définit les modalités et conditions de mise en œuvre de la portabilité.
Dans le cas où vous le recevez en mains propres, nous vous remercions de compléter le récépissé ci-après,
dès réception et de le remettre à la Direction des Ressources Humaines de votre entreprise qui doit le
conserver.
MUTUALIA ALSACE GRAND EST
9 rue de Guebwiller - 68023 COLMAR CEDEX
Tél : 03 89 20 78 98 – Fax : 03 89 20 78 53 – www.mutualia.fr
PARTIE À COMPLÉTER
ET À REMETTRE À LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES
RÉCÉPISSÉ DE REMISE DE LA NOTICE D’INFORMATION MAINTIEN DE GARANTIE
CONTRAT COMPLÉMENTAIRE SANTÉ COLLECTIF MUTUALIA FRAIS DE SOINS
JE SOUSSIGNÉ(E),
CIVILITÉ : 
MADAME 
MONSIEUR
FAIT À : .....................................................................
NOM : .............................................................................................................
LE : I__________I__________I / I__________I__________I / I__________I__________I__________I__________I
PRÉNOM : .......................................................................................................
SIGNATURE DU SALARIÉ
SALARIÉ(E) DE L’ENTREPRISE : ....................................................................
CERTIFIE AVOIR REÇU LA NOTICE D’INFORMATION MAINTIEN DE
GARANTIE ÉTABLIE PAR MUTUALIA EN MAINS PROPRES.
www.mutualia.fr
MUTUALIA ALSACE GRAND EST, Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, SIREN n° 401 234 240