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BULLETIN DE
DEMANDE DE MAINTIEN DE GARANTIE
CONTRAT COLLECTIF SANTÉ MUTUALIA
À COMPLÉTER PAR L’EMPLOYEUR ET LE SALARIÉ ET À TRANSMETTRE À MUTUALIA
PARTIE RÉSERVÉE À L’ENTREPRISE
RAISON SOCIALE : ......................................................................................................................... SIRET :
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ADRESSE : .............................................................................................................................................................................................................................................................
CODE POSTAL :
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VILLE : .....................................................................................................................................................................................
INTERLOCUTEUR CHARGÉ DES RESSOURCES HUMAINES : ............................................................................................................................................................................
TÉLÉPHONE :
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FAX :
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EMAIL : .................................................................................................................................................................................................................................................................
DATE DE L’EMBAUCHE DU SALARIÉ :
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FAIT À : .....................................................................
LE : I__________I__________I / I__________I__________I / I__________I__________I__________I__________I
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SIGNATURE ET CACHET DE L’ENTREPRISE
DATE DE LA RUPTURE DU CONTRAT :
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TYPE DE RUPTURE, PRÉCISEZ : ....................................................................................................
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PARTIE RÉSERVÉE AU SALARIÉ
DEMANDE DE MAINTIEN DU CONTRAT AU TITRE DE LA PORTABILITÉ (RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL OUVRANT DROIT À LA PRISE EN CHARGE
PAR L’ASSURANCE CHÔMAGE TELLE QUE : LICENCIEMENT HORMIS FAUTE LOURDE, RUPTURE CONVENTIONNELLE, FIN DE CDD, DÉMISSION LÉGITIME...)
OU
DEMANDE DE PROPOSITION AU TITRE DE L’ART. 4 DE LA LOI « EVIN » (EX-SALARIÉS À LA RETRAITE, EX-SALARIÉS BÉNÉFICIANT D’UNE RENTE
D’INVALIDITÉ OU D’INCAPACITÉ, EX-SALARIÉS BÉNÉFICIANT D’UN REVENU DE REMPLACEMENT DONT LA PORTABILITÉ EST ARRIVÉE À ÉCHÉANCE)
CIV :
MME
MELLE
M NOM : .............................................................................................. PRÉNOM : ..........................................................................................
ADRESSE : .............................................................................................................................................................................................................................................................
CODE POSTAL :
I__________I__________I_________I_________I__________I
VILLE : .....................................................................................................................................................................................
TÉLÉPHONE : I__________I__________I_________I_________I__________I_________I__________I_________I_________I__________I
N° DE SÉCURITÉ SOCIALE :
EMAIL : ..........................................................................................................................................
I_________I__________I_________I__________I_________I__________I_________I__________I_________I_________I_________ I_________I_________I I_________I_________I
PORTABILITÉ :
JOINDRE OBLIGATOIREMENT UNE ATTESTATION DE DROIT À PRISE EN CHARGE PAR
L’ASSURANCE CHÔMAGE.
FAIT À : .....................................................................
LE : I__________I__________I / I__________I__________I / I__________I__________I__________I__________I
SIGNATURE DU SALARIÉ
PAR AILLEURS, IL EST RAPPELÉ QUE CONFORMÉMENT À LA NOTICE D’INFORMATION
QUI VOUS A ÉTÉ DÉLIVRÉE PAR VOTRE EMPLOYEUR, IL EST NÉCESSAIRE, POUR NOUS
PERMETTRE LE VERSEMENT DES PRESTATIONS, D’ENVOYER AVANT LE 22 DE CHAQUE
MOIS UNE ATTESTATION D’OUVERTURE DE DROIT À L’ASSURANCE CHÔMAGE.
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