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A retourner le plus rapidement possible à : STIF Transports scolaires 95 21 rue du Petit Albi – ZAC du Moulin à Vent Parc de l’Horloge CS98397 95805 CERGY PONTOISE Fiche 1 Année scolaire 2015-2016 ACTUALISATION DES DONNEES POUR LE SERVICE DU STIF ELEVE OU ETUDIANT ………………………………………………….............................. (NOM en majuscules) Né(e) le __ __ / __ __ / ……………………………………………………….. (Prénom) __ __ __ __ 2e adresse en cas de résidence alternée Adresse précise Téléphone : Téléphone : Prénom et NOM de la mère : …………………………………………………………………………………………………………………. Portable de la mère : Téléphone professionnel de la mère : Prénom et NOM du père :…...…………………………………………………………………………………………………………………. Portable du père : Téléphone professionnel du père : __________________________________________________________________________________________________________ Etablissement scolaire fréquenté à la rentrée 2015-2016 Nom et adresse de l’établissement où l’élève sera affecté : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ L’élève sera : □ demi-pensionnaire interne Classe : ……………. __________________________________________________________________________________________________________ Transport souhaité pour l’année scolaire 2015-2016 (une seule possibilité parmi les 3 proposées) 1) ○ Mise en place du transport suivant : □ Taxi □ □ Ambulance L’élève a-t-il des difficultés pour marcher : □ □ Oui Non Véhicule adapté □ □ □ Fauteuil roulant manuel pliable Fauteuil roulant électrique Autres : …………………………….. 2) ○ Carte de transport en commun 3) ○ Demande du remboursement des frais kilométriques (0,50 € / km, en cas d’utilisation du véhicule personnel) A le Signature obligatoire Rappel : Le transport est assuré exclusivement entre le domicile de l’élève et l’établissement scolaire fréquenté. A remplir et à retourner à la MDPH –Bat H-2av du Parc-CS20201-CERGY-95032 CERGY PONTOISE CEDEX DEMANDE DE PRISE EN CHARGE DES FRAIS DE TRANSPORT PAR LE STIF 2015-2016 Fiche 2 Nom de l’enseignant référent : …………………………………………………………………………………………………….……… Tél : …………………………………………………….Mail :……………………….……………………………………………………………………….…… Enfant ou Etudiant concerné par la demande □ Première demande Nom de l’élève : ………………………………………………………………………………… □ Renouvellement de l’avis MDPH □ changement situation Prénom : …………………………………………………………. Date de naissance : ……………………………………………................................................................................................. Domicilié : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………… Code Postal :…………………. Ville : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Téléphones : Domicile : ………………………………….. Portable………………………………………….Travail……………………………………… Domicile des parents si différent : ……………………………………………............................................................................... Modalités de transport Date d’effet : du………………………………………………………………..au………………………………………………….. Moyen de transport : □ Ambulance □ Taxi ou société de transport □ Véhicule adapté □ Véhicule Parents □ Transport en commun Fréquence et horaires : □ Quotidien (un aller-retour par jour) : 8h30/16h30 □ Autre, préciser :…………………………………………………………………………..…………. □ Semi-interne (2 allers-retours par semaine) Départ : □ lundi □ mardi □ mercredi □ jeudi □ vendredi à …………………h………….. Retour : □ lundi □ mardi □ mercredi □ jeudi □ vendredi à …………………h………….. □ Interne (un aller-retour par semaine) □ lundi □ vendredi Départ - jour : …………………. à …………………h………….. Retour - jour : …………………. à …………………h………….. Etablissement scolaire ou universitaire : Distance du domicile : _______________ Km Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………..CP…………………..Ville………………………………………………………. Type de classe : □ Ordinaire □ CLIS □ ULIS □ SEGPA Niveau de la classe (CM1, 6ème, 1ère, BTS 1ère année, CLIS 1, 2, 3, …) : ………………………………..………………………………………. Adresse du trajet si différente du domicile : Départ : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Retour : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. □ Garde alternée □ Nourrice Aide au transport : Fauteuil roulant : □ Grands-parents □ Famille d’accueil □ oui □ manuel □ Autre :………………………………………..…… □ électrique Autre matériel à transporter : □ oui Type : …………………………………………………………………….. Transport groupé possible : □ oui □ non Signature obligatoire des parents ou du jeune majeur : Cadre réservé à la Maison Départementale des Personnes Handicapées Accord pour le transport □ non Tampon et signature □ oui □ non Date d’effet : du …………………………………………………….. au ………………………………………………………….. □ Taxi ou société de transport □ Véhicule adapté □ Ambulance □ Véhicule Parents □ Transport en commun L’enfant nécessite-t-il un transport seul : □ oui □ non Observations éventuelles Date de l’avis de la MDPH : ………………………………………………..