Dépression - Neurologies

Troubles dépressifs dans les pathologies neurologiques - 2e Partie
DOSSIER
4 Sclérose en plaques
et dépression
Directement liée aux lésions cérébrales ?
n La dépression est parfois très précoce dans la sclérose en plaques et concernera, au cours
de l’évolution, environ 50 % des patients. La prévalence paraît plus élevée que dans d’autres
maladies équivalentes, expliquée potentiellement par les perturbations immunitaires ou plus
probablement par les lésions cérébrales. Les liens entre dépression et autres troubles psychopathologiques, notamment apathie, alexithymie et fatigue, sont complexes. Si les traitements
antidépresseurs sont utiles, très peu d’études spécifiques dans la population SEP apportent
une preuve formelle d’efficacité. Les modifications neuroendocriniennes et circadiennes et les
liens avec la dépression offrent un nouvel axe de recherche pour la prise en charge thérapeutique.
L
es troubles affectifs et de la
personnalité sont fréquents
chez les patients atteints
de sclérose en plaques (SEP). Les
perturbations psychiques le plus
souvent rapportées renvoient
principalement à la dépression,
l’anxiété, l’euphorie, ainsi qu’à des
altérations du contrôle émotionnel à l’origine du rire et du pleurer
pathologique. D’autres troubles
psychopathologiques sont rapportés, notamment l’apathie et l’alexithymie. Les raisons de la baisse
rapide et importante de la qualité
de vie des patients atteints de SEP
sont dominées par les symptômes
non physiques de la maladie, notamment les troubles cognitifs et
la dépression, justifiant une approche spécifique.
Par ailleurs, la présence d’une dépression est une des raisons expliquant le retard au diagnostic et
donc à la prise en charge du patient.
*Université Lille Nord de France, Clinique Neurologique, Pôle des
Neurosciences et Appareil Locomoteur, CHU de Lille
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Patrick Vermersch*
Epidémiologie
Le syndrome dépressif est de
loin le trouble psychopathologique le plus fréquent, avec une
fréquence pouvant atteindre 79 %
d’une population SEP (1) (Tab. 1),
mais une synthèse de nombreuses
études nous fait considérer que la
prévalence du syndrome dépressif sur la vie entière en population
consultant pour une SEP est de
l’ordre de 50 % (2-6).
Ces chiffres élevés sont retrouvés
également pour la dépression sévère.
L’étude de Patten et al. (7) a évalué
la prévalence de la dépression sévère à l’occasion d’une enquête sur
la santé au Canada réalisée en population générale en 2000 et 2001.
L’étude a inclus plus de 110 000
sujets adultes avec la réalisation
d’un questionnaire téléphonique
qui comportait des questions
concernant les maladies en cours
dont la SEP. La prévalence de la
dépression sévère a été observée
de façon plus importante dans
la SEP (15,7 %) par rapport aux
sujets sans SEP (7,4 %) ou suivis
pour une autre maladie chronique
(9,1 %). Considérant tout type de
troubles de l’humeur, l’analyse
a montré que la prévalence était
2,2 fois plus importante que dans
la population générale.
Corroborant les chiffres de la prévalence des dépressions sévères,
Tableau 1 - Troubles psychopathologiques dans la SEP (1).
Dépression
Agitation
Anxiété
Irritabilité
Apathie
Euphorie
Désinhibition
Hallucinations
Rire et pleurer
spasmodiques
79 %
40 %
37 %
35 %
20 %
13 %
13 %
10 %
9 %
Neurologies • Février 2012 • vol. 15 • numéro 145
les idées de suicide sont élevées
dans la SEP (30 %) (8) avec de
nombreux passages à l’acte.
Une étude chez plus de 3 100 patients a montré que les suicides sont
7,5 fois plus fréquents que dans la
population contrôle (9). L’analyse
d’un registre de décès scandinave
de plus de 5 500 patients a montré
également une surreprésentation
des suicides chez les patients atteins de SEP (10).
En dépit de biais possibles, mais
après ajustement, il est admis
une prévalence supérieure chez la
femme et pour les patients entre
18 et 45 ans. Le risque suicidaire
est par contre un peu plus important chez l’homme.
La période de l’annonce du diagnostic, et encore plus le passage à la forme secondairement
progressive sont à risque accru.
En raison des caractéristiques sémiologiques de la SEP, notamment
les états de fatigue, les troubles
émotionnels, les difficultés cognitives, et les biais secondaires aux
différents types de dépistage, une
étude menée par l’équipe de Mohr
propose un outil simple de dépistage de la dépression, grâce à un
questionnaire comprenant uniquement deux items permettant de
rechercher une dépression ou une
anhédonie (Tab. 2) (11).
Une réponse positive à l’une des
deux questions permet de dépister
un syndrome dépressif selon les
critères du DSM-IV, avec une sensibilité de 99 % et une spécificité de
87 %.
Enfin, le trouble bipolaire est environ deux fois plus fréquent que
dans la population générale, soit
environ 13 % des patients SEP.
Particularités
des symptômes
dépressifs
Jean-Martin Charcot, dès les premières descriptions de SEP au
XIXe siècle, va décrire des troubles
psychiatriques au cours de cette
maladie : « Il n’est pas rare non
plus de voir éclater… des troubles
psychiques qui revêtent l’une ou
l’autre des formes classiques de
l’aliénation mentale ». Charcot,
au cours de ses leçons sur les maladies du système nerveux, avait
l’habitude de compléter son propos par des exemples cliniques :
un patient « habituellement mélancolique, était de temps à autre
atteint du délire des grandeurs. ».
Ainsi, les troubles de l’humeur
sont de description très ancienne,
isolé ou associé à d’autres troubles
mentaux.
La dépression comme mode
d’entrée dans la maladie
D’assez nombreux cas cliniques
ont rapporté des dépressions
comme contemporaines ou précédant les premières manifestations physiques de la maladie.
Goodstein, par exemple, a décrit
l’histoire de 3 patients hospitalisés
pour dépression récurrente et répondant peu au traitement, et qui
se sont révélés être des patients
souffrant de SEP (12). Nous avons
décrit 4 patients dont la maladie
Tableau 2 - Dépistage de la dépression par questionnaire simple
(11).
1.Durant les deux dernières semaines, vous êtes-vous déjà senti faible,
déprimé ou sans espoir ?
2.Durant les deux dernières semaines, avez-vous déjà ressenti peu
d’intérêt ou de plaisir dans votre vie quotidienne ?
Neurologies • Février 2012 • vol. 15 • numéro 145
a débuté par des manifestations
psychiatriques, l’un d’entre eux
avait été admis pour état mélancolique et catatonie (13).
Dépression
et cours évolutif
de la maladie
A la lumière des publications plus
récentes, il apparaît clairement
que les troubles de l’humeur sont
présents dès le début de la maladie. Chez des patients examinés
dans les deux mois suivant le diagnostic, Sullivan et al. (14) retrouvent 22 % de troubles de l’adaptation avec humeur dépressive et
40 % d’états dépressifs majeurs.
La dépression est indiscutablement sous-diagnostiquée en
pratique quotidienne, les symptômes classiques de la maladie,
notamment la fatigue chronique
et les troubles cognitifs étant des
facteurs confondants. La grande
hétérogénéité des interrogatoires
et des questionnaires contribuent
à cette sous-estimation.
Lors d’une méta-analyse, Even
et al. soulignaient que plusieurs
auteurs avaient noté chez les patients une dissociation entre les
composantes comportementales
et subjectives de l’émotion (15). Il
peut donc exister un grand décalage entre l’émotion ressentie par
le patient et l’expression observée
par le médecin, rendant le diagnostic difficile.
Il est également intéressant d’analyser les différents traits sémiologiques rencontrés dans la SEP
notamment les cognitions dépressives : concernant le soi avec dévalorisation, honte, idées d’indignités et de culpabilité, le futur avec
ces incertitudes, l’absence d’espoir
et le monde extérieur avec rejet
ou persécution. Cette analyse est
utile pour la prise en charge notamment psychologique.
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DOSSIER
2e Partie - Troubles dépressifs dans les pathologies neurologiques
Troubles dépressifs dans les pathologies neurologiques - 2e Partie
DOSSIER
Les réactions du patient sont
très variables, parfois confondues avec celles liées à d’autres
symptômes considérés comme
plus “physiques”, comme l’insomnie ou la labilité émotionnelle.
De même, une agitation psychomotrice ou une irritabilité peuvent être considérés à tort comme
la conséquence exclusive des
troubles cognitifs.
score de dépression a été retrouvé
élevé chez 76 % des patients fatigués contre 31 % des patients non
fatigués (17). Les troubles thymiques sont par ailleurs souvent
prédictifs de la fatigue. Si l’apathie
est souvent décrite comme symptôme de la dépression, le syndrome
apathique peut exister de façon isolée, indépendamment de toute manifestation dépressive.
Tous les états dépressifs ne réunissent pas les critères d’états dépressifs majeurs mais, chez beaucoup
de patients, il est évoqué plutôt un
trouble dysthymique simple ou
encore plus souvent un trouble de
l’adaptation avec humeur dépressive, notamment après l’annonce
du diagnostic. Chez certains patients, il s’agit du syndrome de
“chagrin chronique” dominé par
les moments de colère, de tristesse
prolongée, avec souvent beaucoup
de frustration.
Il est important de différencier
dépression et alexithymie, même
si une association ne peut pas être
exclue. En effet un trait alexithymique est retrouvé chez près de
50 % des patients SEP. Les difficultés de verbalisation de ces patients
peuvent masquer la sémiologie dépressive.
L’intensité de la dépression est
considérée comme peu corrélée
à celle des troubles cognitifs, au
degré de handicap physique ou
à la durée de la maladie. Néanmoins, une étude récente portant
sur plus de 500 patients a montré
que la prévalence de la dépression
est plus élevée chez les patients
jeunes qui ont une maladie plus
évolutive (16).
Dépression et
autres troubles
psychopathologiques
Même si les corrélations restent
modestes, des liens existent néanmoins entre fatigue et dépression,
d’une part, et troubles cognitifs et
dépression, d’autre part.
La fatigue, notamment mentale,
peut être responsable d’idées de dévalorisation, de perte de confiance,
et faire le lit de la dépression. Un
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La présence d’un état dépressif
peut altérer de façon significative
les performances cognitives
et dans la SEP, la difficulté réside
dans l’intrication de ces deux
syndromes. Beaucoup d’études
n’avaient pas retrouvé de relation
significative entre dépression et
altérations cognitives. Plus récemment, d’autres travaux ont montré
des relations directes entre dépression et altérations cognitives,
portant essentiellement sur la vitesse de traitement de l’information et la mémoire de travail (18).
Pourquoi la dépression est
fréquente dans la SEP ?
Les raisons sont multiples et probablement intriquées.
Le stress lié à l’annonce de la maladie, l’angoisse liée au développement du handicap, le deuil de la
“bonne santé” sont des éléments
de la composante exogène de la
dépression.
Plusieurs éléments ont fait évoquer une composante endogène.
La prévalence de la dépression est
notamment significativement plus
élevée que dans d’autres maladies
handicapantes. Après un premier
événement caractéristique d’évolution favorable, il n’est pas rare
de constater un état dépressif, y
compris chez un patient ignorant
le cadre nosologique possible de
son affection. Des travaux sur les
altérations immunitaires, la topographie des lésions cérébrales notamment en IRM ont contribué à
expliquer cette dépression (19).
Enfin, une composante iatrogène doit être discutée, notamment l’utilisation des benzodiazépines, du baclofène, des
corticoïdes pour les poussées ou
encore des interférons β, même si
pour ces derniers, leur responsabilité a pu être exagérée. Très récemment, une étude a montré qu’un
taux faible de vitamine D pouvait
aussi contribuer à la dépression
chez ces patients (20).
Revue des essais
thérapeutiques
Différentes études montrent que
les antidépresseurs tricycliques et
les inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine sont efficaces dans
le traitement de la dépression
chez les patients atteints de SEP.
Néanmoins, les études randomisées ou portant exclusivement sur
des populations SEP sont rares ou
n’incluent que des petits effectifs
(21, 22).
• Les études avec les tricycliques,
desipramine, imipramine et amitriptyline, ont montré une certaine efficacité mais leur utilisation se heurtent à leur tolérance
modeste, près de la moitié des
patients arrêtant leur traitement
avant d’atteindre la posologie requise. Ces dérivés peuvent noNeurologies • Février 2012 • vol. 15 • numéro 145
tamment aggraver les troubles
dysautonomiques de ces patients,
notamment urinaires, liés à leur
action anticholinergique.
Dans des études ouvertes et sur de
petits effectifs, les inhibiteurs de
la recapture de la sérotonine,
notamment la sertraline et la
fluoxétine (23, 24), semblent efficaces et plus faciles à utiliser.
Une amélioration significative a
été observée sur certains critères
avec la paroxétine dans une étude
randomisée en double aveugle
versus placebo incluant 42 patients (25). Les limites de cette
étude étaient le faible nombre de
patients inclus et le nombre élevé
de sorties d’étude. Par ailleurs,
les auteurs avaient noté dans le
groupe paroxétine davantage de
nausées, de céphalées et troubles
sexuels.
Une étude ouverte chez 10 patients a retrouvé une efficacité du
moclobemide avec une amélioration rapide mesurée sur l’échelle
de Beck des posologies variables
entre 150 et 450 mg/j (26).
Quelques études sont disponibles
suggérant que la psychothérapie
peut être bénéfique. Les différences de populations incluses et
les très nombreuses approches
limitent les conclusions. Citons
l’étude de Mohr et al. (27) comparant une psychothérapie et la sertraline et qui montre une efficacité
similaire après 4 mois.
Besoins non
satisfaits
La conclusion de la méta-analyse
Cochrane (28) est sans appel !
Si les auteurs, dans leur conclu-
Neurologies • Février 2012 • vol. 15 • numéro 145
sion, admettent une certaine efficacité de la desipramine et de la
paroxétine à court terme, ils précisent aussi la présence d’effets
secondaires de ces produits, plus
fréquente avec la paroxétine, notamment la fréquence des nausées
et des céphalées. Ils suggèrent la
réalisation d’études spécifiques
dans la SEP, avec une méthodologie adaptée, pour obtenir une évidence de classe I, comprenant aussi des études incluant un groupe
ayant un traitement considéré
comme actif.
Pour éviter les biais et les difficultés d’analyse, les patients doivent
être parfaitement explorés dans
les autres domaines psychopathologiques. Eventuellement, la
méthodologie doit inclure une
analyse en sous-groupes en fonction des caractéristiques sémiologiques des patients.
Perspectives
Un nouveau champ d’investigation a été récemment ouvert dans
le domaine de la SEP : celui des
rythmes nycthéméraux. Il est
en fait apparu des liens de plus en
plus étroits entre troubles du sommeil et SEP d’une part et les découvertes concernant les désordres
neuroendocriniens d’autre part.
Ces désordres ont été corroborés
par la découverte fréquente d’anomalies dans les régions hypothalamiques détectées à l’IRM (29).
Les patients ayant une SEP présentent plus fréquemment que
dans la population générale des
troubles du sommeil. Tous les
troubles peuvent se rencontrer
chez ces patients : insomnie, hypersomnie ou somnolence diurne
excessive, mouvements périodiques du sommeil, syndrome des
jambes sans repos, troubles respiratoires nocturnes, narcolepsie…
(30). La qualité du sommeil doit
être analysée chez ces patients,
d’autant plus qu’ils rapportent un
état de fatigue, une dépression ou
s’ils existent des troubles cognitifs.
Les perturbations de l’axe hypothalamo-hypophysaire sont
connues dans la SEP (31) et deux
études indépendantes ont confirmé les perturbations de cet axe,
notamment du cortisol, mais aussi
de façon très innovante une relation entre ces modifications et les
scores aux tests de dépression (3233).
Ces résultats ouvrent de nouvelles
perspectives en recherche pour la
prise en charge de la dépression
n
dans la SEP.
Correspondance
Pr Patrick Vermersch
Université Lille Nord de France
Clinique Neurologique, Pôle des
Neurosciences et Appareil Locomoteur
CHU de Lille
59037 Lille
Tél. : 03 20 44 57 65
Fax : 03 20 44 44 84
E-mail : [email protected]
Mots-clés :
Sclérose en plaques, Dépression,
Suicide, Dysthymie, Troubles cognitifs, Fatigue, Alexithymie, Apathie,
Alexithymie, Trouble bipolaire,
Troubles du sommeil, Qualité de vie,
Stress, Benzodiazépines, Baclofène,
Corticoïdes , Interférons, Antidépresseurs tricycliques, Inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine, Psychothérapie, Rythmes circadiens
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DOSSIER
2e Partie - Troubles dépressifs dans les pathologies neurologiques
Troubles dépressifs dans les pathologies neurologiques - 2e Partie
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