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n°233 21/04/04 16:08 É D Page 3 I T O R I A L Un “nouveau paradigme” pour le dépistage du cancer du col ? Frottis et nouvelles technologies ● R. Marty*/**, R. Monteil ** L ’incidence du cancer du col diminue régulièrement en France depuis plus de 15 ans. Cette diminution est la conséquence de la pratique du test de Papanicolaou, représenté par le frottis cervico-vaginal conventionnel. Malgré l’absence de dépistage organisé, le dépistage individuel, souvent accusé de tous les maux - qualifié même de “dépistage sauvage” -, est responsable de cette évolution favorable. Il convient cependant de l’améliorer, notamment en essayant de cibler une population féminine jusqu’alors peu concernée par ce test (milieu défavorisé notamment…). Il est nécessaire de le faire évoluer sans vouloir “casser ce qui existe”, comme certains partisans de la “RMO frottis” avaient cru vouloir et pouvoir le faire… Le dépistage de masse ne se décrète pas, il s’organise avec la participation de l’ensemble des personnes concernées. Parmi les évolutions majeures en cours, la réduction des faux négatifs par l’amélioration de la “chaîne de qualité”, qui va de la réalisation du prélèvement à la rédaction du diagnostic et au suivi thérapeutique, représente un des points essentiels. Ce que l’on désigne sous le vocable de “nouvelles technologies” s’insère dans cette perspective. À quoi correspondent ces nouvelles technologies ? Il s’agit de trois axes principaux interdépendants constitués tout d’abord par les nouvelles techniques de frottis baptisées “techniques monocouche”. Le deuxième axe porte sur le typage des HPV oncogènes par la méthode de recapture d’hybride - à partir de cellules recueillies selon la technologie monocouche. La dernière voie est représentée par l’utilisation d’automates assistés par ordinateur, chargés d’aider au screening des lames monocouche cytologiques, particulièrement utiles pour la relecture des frottis jugés négatifs, dans un contexte d’assurance qualité. Les automates - dont la mise au point n’est pas encore terminée - ne donnent pas un diagnostic mais proposent un repérage des anomalies. cellules recueillies par le clinicien, au niveau du col (utilisation notamment d’un cervex brush fonctionnant comme un pinceau, qui va balayer, dans un mouvement de rotation, à la fois l’exocol et l’endocol). L’extrémité de cette brosse est ensuite déposée et agitée dans un flacon contenant un milieu liquidien qui assure la fixation et la conservation des cellules. La réalisation des lames monocouche s’effectue au laboratoire, essentiellement selon deux principes : par aspiration et récolte sur une membrane d’un échantillon cellulaire homogénéisé et représentatif avec transfert ultérieur sur la lame de lecture (Thin prep.) [1] ; par centrifugation et projection sur une lame de lecture (Cyteasy) [2] et/ou par centrifugation et sédimentation à travers un gradient de densité (Autocyte cyto rich) [3]. Quelle que soit la technique, les lames sont ensuite colorées selon la méthode Papanicolaou. Les comparaisons et évaluations multicentriques se poursuivent activement au niveau national et international. Quels sont les avantages et les inconvénients de la technique monocouche par rapport au frottis conventionnel ? Comme avantages, il faut souligner la rapidité du prélèvement pour le clinicien ainsi que la possibilité pour le laboratoire de “travailler” l’échantillon cellulaire prélevé (élimination du mucus, du sang, des cellules inflammatoires, etc.), ce qui permet d’obtenir une distribution cellulaire homogène monocouche et régulière, représentative de la population cellulaire cervicale initiale. Quelles sont les modalités de ces nouvelles techniques ? Elles aboutissent à la réalisation finale, au laboratoire, de “spots cellulaires” sur des lames de verre à partir d’une suspension de Le clinicien, sans reconvoquer la patiente, peut demander secondairement au pathologiste (à la suite de la découverte cytologique de lésions virales) la recherche d’HPV oncogènes et un typage à partir de la suspension cellulaire initialement réalisée et conservée au laboratoire. En cas de lésions de type ASCUS ou de bas grade, la détection secondaire d’HPV oncogènes pourra engager le clinicien dans la voie d’une recherche colpo-histologique très active de lésions de haut grade. Notre expérience et la littérature confirment le fait qu’un pourcentage élevé d’atypies cytonucléaires de nature indéterminée (ASCUS) masque souvent des lésions de haut grade, cliniquement et colposcopiquement parfois peu visibles. Nous abor- * Université de Bordeaux I, UFR de biologie, 33400 Bordeaux-Talence. ** Centre d’histocytopathologie Foch, 52, rue d’Aviau, 33000 Bordeaux. [1] Thin prep. : Cytic Corporation, Boxborough, Massachusetts, USA. [2] Cyteasy : J.C. Hammou, 9, rue Caffarelli, 06000 Nice. [3] Autocyte cyto rich : société Microm France, 69340 Francheville. La Lettre du Gynécologue - n° 233 - juin 1998 3 n°233 21/04/04 É 16:08 D Page 4 I T O R I A L dons là, selon nous, le point positif essentiel de la technique monocouche. cas de figure, équivaut largement au coût de quatre à cinq frottis conventionnels, et sous-estime l’éventualité d’une contamination intercurrente par un HPV oncogène entre deux cytologies de dépistage. En ce qui concerne l’amélioration spectaculaire du pourcentage de lésions de bas grade et de haut grade détectées et actuellement publiées, nous considérons - en raison du caractère fortement opérateur-dépendant de ces études - qu’il convient de les accueillir avec une certaine prudence. Les prélèvements inadéquats ou modérément significatifs sont effectivement moindres ; en revanche, nous considérons que l’amélioration, par rapport à la cytologie conventionnelle est beaucoup plus faible pour ce qui concerne les cliniciens travaillant avec la méthode et le matériel appropriés. En conclusion, le frottis, selon la technique de mise en suspension préalable des cellules - technologie dite monocouche - , apparaît comme un progrès technique évident, dans la mesure où il améliore la qualité et la rapidité du prélèvement, tout en permettant la détection et le typage ultérieur des HPV oncogènes, du moins si le clinicien adopte cette stratégie. Par ailleurs, la technologie monocouche, en permettant l’introduction efficace dans la chaîne de lecture d’automates de contrôle des lames négatives, devrait réduire encore les faux négatifs. Il s’agit donc probablement d’un “nouveau paradigme” qui devrait améliorer le dépistage du cancer du col tout en réduisant son incidence. Toutefois, il reste encore à valider de nombreux points : choix technique des différentes méthodes de monocouche actuellement disponibles en France, utilité plus ou moins reconnue de l’intérêt clinique du typage des HPV, et surtout, prise en compte de l’incidence financière issue de ces nouveaux arbres décisionnels. Enfin, il convient de ne pas oublier le caractère opérateurdépendant du diagnostic final et donc la considération ultime de la composante humaine, associant spécialisation, entraînement et compétence… une absolue nécessité que le “nouveau paradigme” ne saurait modifier. ■ Le prélèvement - en technique monocouche - par cervex ou matériel similaire avec recueil simultané des cellules exocervicales et endocervicales prive le clinicien d’une topographie lésionnelle qui peut être ultérieurement très utile dans le repérage colpo-biopsique et dans la thérapeutique (par exemple, présence en cytologie conventionnelle, de lésions de haut grade dans l’endocol associées à une lésion de bas grade sur la lame exocervicale). Nous soulignerons également le coût de la technologie monocouche (prix supérieur de 20 %) auquel s’ajoute le prix du typage des HPV, même si, en cas de frottis négatif et de typage HPV négatif, l’espacement des frottis peut être modifié, comme le suggère J. Monsonego. La somme dépensée, dans ce ✁ À découper ou à photocopier A A BB O O N N N N EE ZZ -- VV O O UU Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules Tarif 1998 / L K / B i m e s t r i e l Dr, M., Mme, Mlle ❐ 1 an / 380 F ❐ 2 ans / 620 F ❐ 1 an / 190 F étudiants joindre la photocopie de la carte ❐ + 50 F par avion pour les DOM - TOM SS !! ABONNEMENT FRANCE / DOM-TOM et CEE Prénom ABONNEMENT ETRANGER / autre que CEE ❐ 1 an / 470 F Adresse ❐ + 180 F par avion POUR RECEVOIR LA RELIURE ❐ gratuite avec un abonnement ou un réabonnement ❐ 130 F par reliure supplémentaire (franco de port et d’emballage) MODE DE PAIEMENT Code postal ❐ par carte Visa Ville N° Signature : Pays Date d’expiration ❐ par chèque (à établir à l'ordre d'EDIMARK) Tél. EDIMARK - 62-64, rue Jean-Jaurès - 92800 Puteaux Tél. : 01 41 45 80 00 - Fax : 01 41 45 80 25 - E-mail : [email protected] Merci de joindre votre dernière étiquette-adresse en cas de réabonnement, changement d’adresse ou demande de renseignements. 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