Demande d`analyse Cytologie

CADRE RESERVE AU LABORATOIRE
N° réception LAP :
ID Techn :
Date réception LAP :
Pathologiste : JD - MQ – NR - FW
NC n°:
 Bloquant (A)  Non-Bloquant (N)
Boites
Site UNION
39, Boulevard Lalaing
7500 TOURNAI
www.chwapi.be
[email protected]
Tel : 069/33.33.70
Fax : 069/33.33.86
Pots
Formol
Pots
Monocouche
Lames
Tubes
Cytolyt
Pots
Cytolyt
Demande d’analyse gynécologique en consultation
IDENTIFICATION PATIENT : (étiquette, vignette) :
Nom :
Adresse :
CP + Ville :
NISS :
Mutuelle :
PRELEVEMENT :

Prénom :
Date de naissance
Sexe : M / F
N° dossier :
Date du prélèvement :
/
/
 Urgence
Tel de contact :
Fax :
Nature du prélèvement :  Biopsie
 Cytologie :  Monocouche
 Frottis conventionnel
Demande particulière :
 Biologie moléculaire : DNA HPV

Site du prélèvement :
 Vulve

Renseignements cliniques :
 Vagin – Col
 Dépistage
 Endomètre
 Suivi
 autres : …………………………
 Lésion(s) clinique(s) : …………………………
Diagnostic antérieur : …………………………………….………………………………………………………………………………………………………..
Chirurgie antérieure: ………………………………………………………………………
Traitement hormonal : ………………………………
Ménopause :  Non  Oui
 Radiothérapie
DIU :  Non  Oui
Grossesse :  Non  Oui
 Chimiothérapie
Vaccination HPV :  Non  Oui
Post-partum :  Non  Oui
Autres renseignements utiles :
PRESCRIPTEUR :
NOM - Prénom :
Copies protocole :
N° INAMI :
Service :
Date de prescription:
Signature et cachet :
Ce frottis de dépistage est effectué hors remboursement INAMI. Une somme forfaitaire de +/- 26€ sera facturée à la patiente
(loi du 01.03.2013 : la prestation 588350 – 588361 n’est remboursée qu’une seule fois toutes les trois années civiles).
Déclaration obligatoire : Je soussignée,……………………………………………………………………….…………….….., bénéficiant ce jour d’un examen
gynécologique avec frottis cervico-vaginal de dépistage, déclare sur l’honneur ne pas avoir subi d’examen gynécologique avec frottis cervicovaginal de dépistage ayant fait l’objet d’un remboursement par ma mutuelle depuis au moins trois années.
Dans le cas contraire, je suis avertie du fait que le montant facturé par le CHwapi sera entièrement à ma charge et ne pourra faire l’objet
d’aucun remboursement auprès de ma mutuelle.
En cas d’analyse HPV réalisée hors remboursement INAMI, un montant de +/- 55 euros vous sera facturé par le CHU de Liège où sont
adressés ces analyses.
Un montant forfaitaire de 6€ vous sera facturé par le CHwapi pour les frais de disposable inhérents à la technique de cytologie
monocouche.
Pour accord,
Date :
Signature de la patiente :
LAP_4_01_PR02_FE005 Demande d’analyse cytologie gynécologique / Version 2
Date de mise en application : 20/01/2016