Presentation Villers

Faut-il encore traiter les cancers
prostatiques ?
Pr Arnauld Villers
Université Lille2 -France
AFCOR 2013
Quelles données ?
• Notion de lésions indolentes ou à risque
• Etudes observationnelles de patients traités
• Etudes observationnelles de patients non
traités
• Etudes randomisées
• Données populationnelles (registres)
lésions indolentes ou à risque
1-Significancy vs Indolency
• Under vs over treatment : long term results
• Before: we were looking for parameters
assiociated with cure
• Now :we were looking for parameters
assiociated with no long-term risk of death
1-Significancy vs Indolency
• 3 levels
• Tumor Cell: risk of metastases
• Tumor size and grade: risk of progression
• Under vs over treatment : long term results
1-Significancy vs Indolency
• Tumor Cell: risk of metastases
• One tumor is responsible for metastases
Liu W, et al. Nat Med. 2009
1-Significancy vs Indolency
• Tumor size and grade: risk of progression
• Are low grade, low volume prostate lesions
cancer?
• YES, ….with time they can led to death
Volum accuracy for cancer
identification
• Traditionally assessed parameters are
• Size (diameter and/or volume)
– 0.12cc : 5mm
– 0.2cc : 7mm
– 0.5cc : 10 mm : threshold for significancy ?
• Gleason grade
– 3+3
– 3+4, 4+3, threshold for significancy ?
– % of grade 4/5
The Index Lesion and
Pathological Characteristics
Characteristic
Mean
Age
62.4
PSA
7.8
Prostate Volume
47.7
Tumour Volume
1.76
Index tumour volume
1.42
Bott, S, Ahmed H BJUI 2010
Etudes observationnelles de
patients traités
• Firas Abdollah J Urol 2012
• Survival Benefit of Radical Prostatectomy
Estimations of the Number Needed to Treat
According to Tumor and Patient
Characteristics
• Eggener S J Urol 2012
• Predicting 15-Year Prostate Cancer Specific
Mortality After Radical Prostatectomy
Eggener S J Urol 2012
• 11,521 consecutive patients with localized
prostate cancer were treated with radical
prostatectomy in 4 centers from 1987 to 2005
• A total of 6,818 and 1,650 survivors had
greater than 10 and 15 years of followup
• 338 patients died of prostate cancer
• 1,204 died of another cause
Eggener S J Urol 2012
• The overall 15-year prostate cancer specific
mortality rate was 7%.
• Primary and secondary Gleason grade 4–5
(each p 0.001), seminal vesicle invasion (p
0.001) and surgery year (p 0.002) were
significant predictors of prostate cancer
specific mortality.
• An extraordinary finding of our study was the
• high accuracy of the nomogram using
standard pathological parameters, which is
unprecedented for predictive models in
oncology. The c-index of 0.92 indicates that its
performance approaches that of a perfectly
discriminating model.
• The c-index of a similar model based on
pretreatment clinical stage and biopsy
Gleason score was 0.82, highlighting the
inaccuracy of clinical vs pathological stage and
grade.5
• Decisions regarding treatment for localized
prostate cancer rely on clinical stage and
grade. Our study highlights that novel
strategies should focus on predicting the
pathological grade and stage of prostate
• The long-term risk of PCSM was low in
patients in our study but we do not know how
they would have fared without radical
therapy. Likewise we are unable to compare
the effectiveness of radical prostatectomy to
that of external beam radiation therapy or
brachytherapy.
• does not consider health related quality of life
issues, which the patient must also consider
when formulating a treatment decision
Eggener S J Urol 2012
• Conclusion:
• Pathological Gleason 8–10 cancer and seminal
vesicle invasion are the prime determinants of
PCSM after radical prostatectomy.
• The PCSM risk in men with organ confined,
well differentiated 3+3 cancer is negligible.
• Mais cela permet-il de dire qu’il ne faut pas
traiter les 3+3 ?
Etudes observationnelles de
patients non traités
• 450 patients have been observed with active
surveillance. Median follow-up was 6.8
• years (range, 1 to 13 years).
• Ten-year prostate cancer specific survival was
97.2% in a low risk cohort of men on active
surveillance in a recent study.
•
Klotz L, Clinical results of long-term follow-up of a large, active
surveillance cohort with localized prostate cancer. J Clin Oncol 2010; 28:
126.
Klotz L JCO 2010
Morris WJ Cancer 2012 low-doserate (LDR) prostate brachytherapy
•
•
•
•
•
The actuarial rate of
10-year CSS rate was 99.1%
recurrent disease after was 6% at 10 years.
The overall survival rate was 83.5% at 10 years
Only age at implantation (P = .0001) was
correlated with overall survival
•
Morris WJ Cancer 2012 Population-based 10-year oncologic outcomes
after low-dose-rate brachytherapy for low-risk and intermediate-risk
prostate cancer
dépistage et stade au diagnostic
• Parmi les 65% de cancers à faible risque de
progression (PSA < 10 ng/ml)
• 28 % sont à très faible risque de progression
• considérés quelque soit l’âge comme surdiagnostiqués et à risque de sur-traitement
• Place de la SA dans les référentiels.
• Apport de l’IRM
JNCI 101 :374 2009 Zeliadt SB JNCI 2011
Débat
Pour ou contre le PSA ?
Etudes de dépistage
randomisées
Etudes cliniques randomisées
• Dépistage/ traitement : réduction de la mortalité
• ERSPC Schroder NEJM 2012: 21 %
• PLCO Andriole NEJM 2009: pas de réduction
– En fait dépistage organisé vs individuel
• Göteborg Hugosson Lancet 2010: 40%
• PIVOT Wilt NEJM 2012: pas de réduction… sauf
– PSA > 10ng/ml ou âge < 65 ans
PIVOT: Prostatectomie vs observation
PIVOT Wilt, NEJM 2012
Revues de la littérature
HAS 2012
USPTF 2012
L’USPSTF
(US Services Preventive Task Force)
• « Malgré les limites des données existantes, il
y a des preuves qui suggèrent que des
hommes avec une espérance de vie longue
puissent bénéficier du dépistage par PSA »
Conclusions: études de dépistage-1
• ne permettent pas de trancher
Réduction de la mortalité un bon indice ?
• Examiner les données des études et les
données des registres Ruth Etzioni AUA 2012
Mortalité et données des
registres
En France: 8791 décès en 2010
Baisse de 3% /an
- 40% depuis le PSA !
Situation aux USA Ruth Etzioni AUA 2012
décès par autres
causes
Nombre de décès
décès par cancer
de la prostate
Age
La mortalité par cancer de la prostate est en compétition avec la
mortalité par autres causes. La mortalité spécifique est le résultat
de différentes évolutions
P Grosclaude registre des cancers du Tarn
décès par autres
causes
Nombre de décès
décès par cancer
de la prostate
Age
La diminution de la mortalité par maladie cardiovasculaire peut « démasquer » la
mortalité par cancer de la prostate, donc la faire augmenter
P Grosclaude registre des cancers du Tarn
Nombre de décès
décès par cancer
de la prostate
Age
P Grosclaude registre des cancers du Tarn
décès par autres
causes
décès par autres
causes
Nombre de décès
décès par cancer
de la prostate
Age
A l’inverse un décalage de la mortalité par cancer de la prostate
peut provoquer un effet de masque.
Recul de la mortalité ≠ augmentation des guerisons
P Grosclaude registre des cancers du Tarn
Limites des études de dépistage
• Aller au-delà des données observées de
mortalité
• Qualité de vie des dépistés et non dépistés ?
– En attente d’études
• Coût avec ou sans (dépistage) traitement au
stade localisé ?
– En attente d’études
Autres marqueurs: innovations:
• Tests génétiques (ex: Prolaris): Prédire le
risque de progression en cas de biopsie
positive
• non validés comme tests de routine
Diagnostic: imagerie et biopsies
• IRM performante pour sélectionner les
hommes ne nécessitant pas de biopsies, Haffner
BJUInt 2011
• IRM et biopsies dirigées plus performant que
les biospsies systématisées pour optimiser la
détection des cancers de volume significatif
Haffner BJUInt 2011, VargasJ Urol, 2012
• IRM: performant pour identifier les cancers à
haut grade. Ploussard comments VargasJ Urol, 2012
IRM-multi-paramétrique
Traitement: surveillance ou curatif
• 26% de micro-foyers de bas grade à risque de
sur-traitement
• Le patient doit être informé, avant même la
biopsie, de cette possibilité de surveillance.
• Mieux sélectionner ces cancers à surveiller:
IRM non suspecte ?, Klotz, J Urol 20011
• Traiter activement les cancers à risque de
élevé de progression (haut grade)
• L’AFU recommande aussi de respecter les
bonnes pratiques diagnostiques et de
traitement CCAFU 2010
• En cas de diagnostic de cancer :
• discuter l’ensemble des options thérapeutiques
disponibles, y compris la surveillance active
pour les cancers localisés à faible risque.
• Argumenter les propositions retenues ou non
• L’enjeu est dans l’innovation pour de faire
bénéficier les hommes du dépistage du cancer
de la prostate tout en en réduisant les surtraitements en attendant de pouvoir réduire
le sur-diagnostic
Conclusion-1
• Faut-il encore traiter les cancers de prostate ?
• OUI
• Les études de dépistage et les données des
registres montrent que le traitement diminue
la mortalité spécifique.
• Mais A QUEL MOMENT traiter?
• Les études en cours de SA pour des patients
sélectionnés (au mieux IRM) apporteront plus
de réponses.