fiche d`inscription adultes

Cadre réservé à l’association :
FICHE D’INSCRIPTION ADULTE
Saison 2015-2016
Nom, Prénom :
DISCIPLINE(S) :
CARTE :
REGLEMENT :
COMMENTAIRE :
____________________________________________________
Date de naissance : _____ /______/______
Adresse :
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Code postal, ville :
_________________________________________________________________________________________
Tél :
___ - ___ - ___ - ___ - ___ (OBLIGATOIRE)
E-mail (en majuscule et de manière lisible, important) : ____________________________________________________________
Je souhaite pratiquer (rayez les sports non pratiqués) :
GYM
MODERN JAZZ
ZUMBA
RAGGA DANCEHALL
CARDIO BOXE
HIP HOP / NEW STYLE / STREET DANCE
Documents à fournir :
-
1 photo d’identité
-
1 certificat médical datant de moins de 3 mois obligatoire
-
1 enveloppe timbrée à votre adresse
-
1 photocopie de votre responsabilité civile d’assurance (ex : assurance habitation)
Tout dossier incomplet sera refusé et ne permettra pas l'accès aux cours.
Association Loi 1901 – Créée le 21 juin 1982 – J.O. du 2 juillet 1982 –
N° 532 Préfecture de la Gironde - Dossier 4/03549 Sous-Préfecture de Lesparre
N° SIRET : 412 216 137 00015 – APE : 92.6 – N° Jeunesse et Sport : 33S06051 – N° Jeunesse et Education Populaire 33/262/2006/031
Siège social : Mairie de Macau - Adresse de l’activité : Salle Omnisports – 33460 – MACAU
MUSCU
Montant de la cotisation annuelle :
Domicilié(e)
à Macau
Domicilié(é)
Hors
Commune
Gym
Muscu
Modern
Jazz
HipHop
Ragga
Dancehall
Cardio
Boxe
Zumba
Zumba
+ Gym
Zumba +
Cardio
boxe
Gym +
Zumba +
Muscu
Gym +
Cardio
Boxe
175 €
100 €
150 €
150 €
150€
140€
150 €
240 €
240 €
335 €
240 €
190 €
115 €
165 €
165 €
165€
155€
165 €
255 €
255 €
350 €
255 €
Toute inscription à 1 activité peut donner accès à une autre activité à un tarif très compétitif.
Se renseigner auprès des responsables de l’association.
Les tarifs sont calculés pour la saison sportive du mois de septembre au mois de juin de l'année suivante.
Modalités de paiement :
1. En espèces (uniquement) pour la totalité de la cotisation
2. En chèques pour la totalité ou par versements fractionnés (chèques à l’ordre de Détente et Loisirs :
1 chèque à l’inscription de 40 Euros (obligatoire) + 2 à 9 chèques sans centimes représentant le solde de votre cotisation.
3. En chèques vacances et/ou coupons sports. Merci d’indiquer au dos ; le nom, le prénom, l’adresse et l'activité du
membre de l'association.
Le paiement fractionné n’est accepté qu’à la remise de la totalité des chèques à l’inscription.
Blog : www.detenteetloisirsmacau.com
E-mail : [email protected]
Facebook : « détente et loisirs »
Comment avez-vous connu l’association Détente et Loisirs :
Bouche à oreille
Facebook
Gala
Déjà adhérent
Blog
Autres : ………………………...
RAPPEL : Il est interdit de boire, de fumer, de manger et d’amener des objet de valeur dans l’enceinte de la salle de sport.
Eteindre son téléphone portable pendant les cours. L’association décline toutes responsabilités concernant les vols.
Je soussigné(e) _________________________________ reconnais avoir été informé( e ) qu’aucun remboursement ne
sera effectué par l’association Détente et Loisirs en cas de renoncement à l’adhésion en cours d’année.
Je certifie avoir reçu le règlement intérieur de l’association et je m’engage à le respecter.
Droit à l’image ; autorisation prise de vue :
Oui
non
Fait à _______________________ Le _____/______/2015
Signature :
Association Loi 1901 – Créée le 21 juin 1982 – J.O. du 2 juillet 1982 –
N° 532 Préfecture de la Gironde - Dossier 4/03549 Sous-Préfecture de Lesparre
N° SIRET : 412 216 137 00015 – APE : 92.6 – N° Jeunesse et Sport : 33S06051 – N° Jeunesse et Education Populaire 33/262/2006/031
Siège social : Mairie de Macau - Adresse de l’activité : Salle Omnisports – 33460 – MACAU