Hémicrâniectomie
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Hémicrâniectomie
V O C A B U L A I R E Hémicrâniectomie ● K. Vahedi* QU’EST-CE QUE L’HÉMICRÂNIECTOMIE ? L’hémicrâniectomie est une chirurgie décompressive qui consiste en la réalisation d’un large volet osseux hémisphérique (frontopariéto-temporal) dans le but de décomprimer les structures cérébrales en cas d’hypertension intracrânienne majeure exposant le patient au risque d’engagement cérébral (figures 1 et 2). L’hémicrâniectomie doit respecter, d’une part, les sinus frontaux (pour éviter le risque infectieux) et, d’autre part, le sinus sagittal supérieur (pour cela, elle doit passer à environ 2 cm de la ligne médiane). Elle doit être suffisamment large et ne pas être associée à une exérèse de tissu cérébral. L’hémicrâniectomie est le plus souvent associée à une durotomie, c’est-à-dire à une ouverture de la dure-mère pour permettre une meilleure expansion des structures cérébrales. La durotomie peut être ou non associée à une duroplastie (expansion de la duremère à l’aide de tissu synthétique). Une fois prélevé, le volet crânien peut être conservé dans une banque de tissus ou mis en nourrice dans la graisse abdominale quand cela est possible, puis réimplanté à distance, une fois que l’hypertension intracrânienne n’est plus menaçante. Pour éviter toute contamination bactérienne, les conditions de prélèvement, de conservation et d’acheminement du volet crânien doivent être rigoureusement respectées. Dans le cas où le volet crânien ne pourrait être autogreffé au patient, un volet synthétique réalisé à l’aide de ciment acrylique (figure 3) ou de titane peut être utilisé pour la cranioplastie. QUELLES SONT LES INDICATIONS DE L’HÉMICRÂNIECTOMIE ? d’infarctus est dénommé infarctus sylvien malin. Le sujet jeune est plus à risque d’infarctus sylvien malin que le sujet très âgé, mais dans les deux cas, le pronostic est très mauvais. Sur le plan clinique, un infarctus sylvien malin est à craindre devant une Figure 1. L’hémicrâniectomie est une intervention neurochirurgicale d’urgence dont les indications sont encore discutées car peu d’essais cliniques ont évalué son intérêt. À ce jour, elle est principalement réalisée dans les infarctus cérébraux œdémateux et compressifs (1). En effet, l’hypertension intracrânienne est l’une des principales causes de décès à la phase aiguë d’un accident vasculaire cérébral (AVC) et aucun médicament antiœdémateux n’a démontré, à ce jour, son efficacité pour diminuer durablement l’œdème ischémique. Dans les infarctus sylviens complets dus à une occlusion totale de l’artère sylvienne ou de l’artère carotide, l’hypertension intracrânienne engendrée par l’œdème ischémique conduit au décès par engagement temporal dans 70 à 80 % des cas (2). Ce type Figure 2. Figure 3. * Service de neurologie, hôpital Lariboisière, Paris. 22 Figures 1, 2 et 3. La Lettre du Neurologue - n° 1 - vol. VIII - janvier 2004 hémiplégie complète d’installation soudaine, associée à une déviation forcée de la tête et des yeux vers le côté opposé et une somnolence. Selon le côté de l’atteinte, le patient a une aphasie souvent globale ou une héminégligence. L’évolution des infarctus sylviens malins est marquée par une aggravation rapide de l’état de vigilance et l’apparition de signes d’engagement temporal (mydriase, dyspnée de Cheyne-Stokes, hypoventilation alvéolaire). Cette aggravation est liée à la majoration de l’œdème ischémique qui est maximal entre le 2e et le 4e jour après l’AVC. Le meilleur signe radiologique prédictif d’un infarctus sylvien malin est le volume de l’infarctus mesuré à l’IRM de diffusion (DWI) avant la 14e heure après le début de l’AVC (figure 4) (3). handicap sévère. Les premières séries ouvertes concernaient des patients souvent opérés tardivement (au stade d’engagement temporal). Or si l’on se base sur les données expérimentales chez le rat, on peut s’attendre à un meilleur bénéfice si l’intervention est réalisée précocement. En évitant l’hypertension intracrânienne prolongée, les structures cérébrales saines seraient ainsi mieux préservées (figure 5). Figure 5. Hémicrâniectomie décompressive pour infarctus sylvien malin : réalisation avant la 24e heure d’un large volet osseux hémisphérique droit permettant une expansion cérébrale. Figure 4. Le volume DWI de l’infarctus sylvien total est mesuré à 173 cm3 à la 12e heure après le début de l’hémiplégie gauche. L’hémicrâniectomie décompressive est une thérapeutique d’urgence proposée dans les infarctus sylviens malins depuis de nombreuses années. Elle a fait l’objet de quelques études prospectives en ouvert mais nous ne disposons pas encore de résultats des études randomisées actuellement en cours qui visent à évaluer l’intérêt de l’hémicrâniectomie réalisée précocement (avant la 36e heure après l’AVC), non pas sur la mortalité mais sur la survie sans L’hémicrâniectomie décompressive est une approche thérapeutique qui a été également utilisée dans d’autres cas d’hypertension intracrânienne sévère : œdème post-traumatique, encéphalite aiguë, hémorragie cérébrale. Dans les petites séries de patients publiées, le pronostic dépend de l’importance des lésions neuronales sous-jacentes et de la durée d’évolution de l’hypertension intracrânienne. ■ R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Schwab S, Steiner T, Aschoff A et al. Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction. Stroke 1998 ; 29 (9) : 1888-93. 2. Hacke W, Schwab S, Horn M et al. ‘Malignant’ middle cerebral artery territory infarction : clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996 ; 53 (4) : 309-15. 3. Oppenheim C, Samson Y, Manaï R et al. Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging. Stroke 2000 ; 31 : 2175-81. Imprimé en France - Point 44 - 94500 Champigny-sur-Marne - Dépôt légal : à parution. © février 1997 - EDIMARK S.A.S. Les articles publiés dans La Lettre du Neurologue le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. La Lettre du Neurologue - n° 1 - vol. VIII - janvier 2004 23