Déclaration du médecin traitant (DMT) supplémentaire Assurance

Transcription

PROTÉGÉ B (une fois rempli)
Déclaration du médecin
traitant (DMT) supplémentaire
Assurance invalidité prolongée
Manuvie Contrat collectif
nº 901102 / 911104 / 911105
Réclamation de prestations
d’AIP nº __________
Partie I — À REMPLIR PAR LE PATIENT/REQUÉRANT
1. RENSEIGNEMENTS DU MEMBRE
Numéro matricule (NM)
Nom de famille
Prénom
Initiales
Adresse postale
Numéro de téléphone à domicile
Case postale, route rurale, etc.
Nº de tél. : travail/cell. (encercler)
Ville
Province
Code postal
Adresse de courriel
2. DÉCLARATION ET AUTORISATION DU PATIENT/REQUÉRANT
J’atteste que les renseignements contenus dans le présent formulaire sont, à ma connaissance, exacts et complets. Il est entendu que ma demande de
règlement et mon assurance pourraient être déclinées ou résiliées s’il s’avérait que les réponses fournies sont fausses, incomplètes ou de nature à induire
en erreur.
J’autorise Manuvie et/ou la Financière SISIP à effectuer, au besoin, des recherches quant à cette demande de prestations d’invalidité prolongée.
Je comprends que Manuvie et/ou la Financière SISIP devront recueillir et donner certains renseignements à mon sujet au cours de leur enquête, y compris
tout renseignement, dossier ou autre information à l’égard de mes antécédents et traitements médicaux, de mes soldes, de mes emplois, de mes études
ou de ma formation actuels ou antérieurs (ci-après appelés « renseignements personnels »).
Mes renseignements personnels peuvent servir aux fins suivantes, là où Manuvie et/ou la Financière SISIP le jugent nécessaire :
• l’évaluation de cette demande ou de toute autre demande de prestations ou d’assurance que j’ai présentée à la Financière SISIP;
• l’administration de la police en vertu de laquelle j’ai présenté une demande;
• l’étude de mon dossier médical.
J’autorise ainsi Manuvie et/ou la Financière SISIP et les personnes, institutions et organisations suivantes à s’échanger tout renseignement personnel
qu’ils ont en leur possession à mon égard :
• tout médecin, praticien de la santé, hôpital, clinique, pharmacie ou autre fournisseur ou centre médical offrant des soins ou des traitements de santé;
• tout régime d’assurance santé provincial, compagnie d’assurance, réassureur;
• tout courtier d’assurance ou administrateur de programme d’avantages sociaux, mon employeur ou un ancien employeur et tous leurs agents dans
• l'exécution de leurs tâches relativement à mes avantages sociaux;
• tout organisme, organisation ou fédéral ou provincial;
• toute organisation d’enquête ou de sécurité, agent en matière de renseignements personnels ou autre personne, agence ou institution possédant • mes renseignements personnels.
Je comprends que tous les renseignements personnels que je fournis, ou que Manuvie et/ou la Financière SISIP ont recueillis, seront conservés par ces
derniers dans un dossier confidentiel, lequel sera divulgué seulement aux individus autorisés. Parmi ceux-ci, on compte les employés de Manuvie et/ou
la Financière SISIP et d’autres personnes (société ou particulier), firmes ou agences retenues par Manuvie et/ou la Financière SISIP, dans l’exécution de
leurs tâches, ainsi que les personnes auxquelles j’ai donné l’autorisation par écrit ou toute autre personne autorisée par la loi.
Je comprends que, dans les cas où Manuvie et/ou la Financière SISIP ont obtenu des renseignements médicaux sensibles d’une personne autre que mon
médecin, de tels renseignements ne peuvent m’être communiqués que par mon médecin.
Je comprends et j’autorise que cette déclaration demeure en vigueur tant que la demande de prestations pour laquelle j’ai rempli ce formulaire existe ou
que je dois faire appel à Manuvie pour des services se rapportant à cette déclaration. Une copie de cette déclaration est aussi valide que l’original.
Les renseignements donnés dans ce formulaire sont protégés contre toute divulgation non autorisée en vertu de la Loi sur la protection des
renseignements personnels du Canada, la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques ou autres lois provinciales
équivalentes et ils vous seront fournis sur demande.
Signature du patient/requérant
Jour
Mois
Année
ML09F
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Pour de plus amples renseignements, veuillez composer le 1-800-565-0701 ou vous rendre à www.sisip.com
09/2015
INSTRUCTIONS AU MÉDECIN POUR REMPLIR LE FORMULAIRE
PROTÉGÉ dans
B (une
rempli) de sorte que nous puissions mieux comprendre
Veuillez fournir tous les renseignements et les documents demandés
cefois
formulaire
l’ampleur de la maladie du patient/requérant et les déficiences qui en découlent. On se fondera sur les renseignements fournis pour déterminer si
Partie
II —
À REMPLIR
PAR LEcontinues.
MÉDECIN TRAITANT
le patient
a droit
à des prestations
INSTRUCTIONS AU MÉDECIN POUR REMPLIR LE FORMULAIRE
1) Prière d’écrire en lettres moulées.
Veuillez fournir tous les renseignements et les documents demandés dans ce formulaire de sorte que nous puissions mieux comprendre l’ampleur de la
maladie du patient/requérant et les déficiences qui en découlent. On se fondera sur les renseignements fournis pour déterminer si le patient a droit à des
2) Veuillez retourner le formulaire rempli et les documents connexes au patient/ ou les poster directement à la Financière
prestations continues.
Instructions :
Manuvie, Services du RARM, C.P. 1030, 2727, Joseph Howe Drive, Halifax NS B3J 2X5.
Instructions : 1) Prière d’écrire en lettres moulées.
2) Veuillez
retournerpour
le formulaire
et les documents
aupatient/requérant.
patient/requérant ou les poster directement à
3) Tout
frais imputé
remplir rempli
ce formulaire
est à la connexes
charge du
Manuvie, Services SISIP, C.P. 1030, 2727, Joseph Howe Drive, Halifax NS B3J 2X5.
3) Tout frais imputé pour remplir ce formulaire est à la charge du patient/requérant.
Identification du patient/requérant :
Nom de famille
1.
1.
Prénom
Initiales
DIAGNOSTIC – (Veuillez éviter les descriptions subjectives, p. ex. douleur, etc.)
DIAGNOSTIC
Veuillez fournir une copie de toute preuve médicale pertinente (p. ex. rapport de consultation des spécialistes, d’évaluation, de sortie d’hôpital, de chirurgie)
A)
Affection
principale
qui, selon
vous, pourrait
aider à clarifier l’état de santé du patient.
Diagnostic primaire actif : _______________________________________________________________________________________________________
TroublesTerminologie
physiques actifs
(autres
queIV
ceux
liés
B)
et codes
de GPS
: Axe
I à l’invalidité primaire) : ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Axe II
Axe III
IV
Axe V
TroublesAxe
psychologiques
actifs (autres que ceux liés à l’invalidité primaire) : _______________________________________________________________
C)
Affection secondaire
____________________________________________________________________________________________________________________________
Veuillez énumérer les symptômes actifs du patient : __________________________________________________________________________________
D)
Constatations objectives
____________________________________________________________________________________________________________________________
E)
Constatations subjectives
F)
fournir
des copies
des documents
suivants àcliniques
l’appui duliées
diagnostic
mentionné.
Veuillez Veuillez
énumérer
de manière
objective
les constatations
aux troubles
actifs du patient : __________________________________________
notes de consultation
rapports de tests/d’enquêtes
rapports d’évaluation
rapports de tests psychologiques
rapports opératoires
____________________________________________________________________________________________________________________________
antécédents d’admission à l’hôpital
résumé à la sortie
notes cliniques
autres
Veuillez Poids
énumérer
tout résultat
pertinent
des actuelle
enquêtes
desest
dates
correspondantes : _____________________________
G)
actuelde manière objectivelb/kg
Pression
artérielle
(siaccompagné
une cardiopathie
diagnostiquée)
____________________________________________________________________________________________________________________________
2.
{{{
2.
SYMPTÔMES
DÉFICIENCES PHYSIQUES FONCTIONNELLES ACTUELLES
Veuillez indiquer tous les symptômes actuels sur lesquels repose votre diagnostic
1 – capable d’exercer des activités professionnelles intenses □ Catégorie
Catégorie
d’exercer des activités professionnelles modérées
□ Catégorie 23 –– capable
capable d’exercer des activités professionnelles légères
□
4 – capable d’exercer des activités professionnelles sédentaires
□ Catégorie
Catégorie
5 – incapable d’exercer un emploi rémunérateur
□
Veuillez décrire les effets précis des troubles médicaux physiques du patient sur sa capacité actuelle de travailler : __________________________________
3.__________________________________________________________________________________________________________________________________
INCAPACITÉS PHYSIQUES ACTUELLES
I)
Tâche
Aucune
limitation
Durée
limitée
Fréquence
limitée
Catégorie 1 (aucune incapacité — apte à toute activité physique)
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Limitation
totale
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
II)
Raison/Limitation
Le patient est-il apte aux activités suivantes :
être Catégorie
debout : 2 (légère restriction — apte aux activités modérées)
_______________________________________________________
lever
lb/kg
être assis :
_______________________________________________________
Catégorie
3 (restriction modérée — apte aux activités légères)
s’asseoir
debout
marcher
:
_______________________________________________________
soulever
:
_______________________________________________________
Catégorie
4 (restriction marquée — apte aux activités minimes)
marcher
se courber
transporter :
_______________________________________________________
Catégorie
s’accroupir
grimper?
s’accroupir
: 5 (restriction grave — incapable d’activités minimes)
_______________________________________________________
grimper:
_______________________________________________________
III)
Le patient est-il :
ambulatoire
confiné à la maison
alité
confiné à l’hôpital
pousser:
_______________________________________________________
IV) tirer:Le patient a-t-il besoin d’appareils fonctionnels? Dans l’affirmative, veuillez préciser.
_______________________________________________________
conduire :
_______________________________________________________
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Pour de plus amples
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de plus amples veuillez
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composerou
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1-800-565-0701
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09/2015
(12/2006)
Partie II — À REMPLIR PAR LE MÉDECIN TRAITANT (SUITE)
3.
CAPACITÉ
Le patient a-t-il la capacité d’endosser des chèques et de prévoir la destination de l’argent? Oui
Dans la négative, depuis quelle date?
4.
□
□
□
□
Jour
Mois
□
Non
□
Année
DÉFICIENCES PSYCHIATRIQUES FONCTIONNELLES ACTUELLES
Catégorie 1 – symptômes absents ou minimes et fonctionnement professionnel essentiellement normal
Catégorie 2 – symptômes mineurs et dysfonction sur le plan professionnel
Catégorie 3 – symptômes modérés et dysfonction sur le plan professionnel
Catégorie 4 – symptômes graves et dysfonction sur le plan professionnel
Veuillez décrire les effets précis des troubles psychiatriques du patient sur sa capacité actuelle de travailler : ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
{{{
5.
COMPLICATIONS
A)
Veuillez indiquer toute complication médicale qui nuit au rétablissement du patient _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
B)
Autres facteurs ayant un effet sur la maladie (p. ex.—problèmes au travail, perte d’emploi, relations, faillite, maladie/mortalité dans la famille, perte de
l’autorisation d’exercer sa profession, etc.) ____________________________________________________________________________________
C)
La patient souffre-t-il d’un problème de dépendance à l’alcool ou à d’autres drogues? Non
□
Oui
□, veuillez indiquer le centre de traitement et
fournir des renseignements sur le programme _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
6.
A)
TRAITEMENT
Médicaments actuels. Veuillez préciser le nom des médicaments et les doses ainsi que la date de début et la durée du traitement : ________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
Résultats du traitement : __________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
B)
Autre traitement (p. ex.—physiothérapie, psychothérapie, counseling, programmes de traitement de jour). Veuillez préciser le type, le lieu et le nom complet de l’établissement ainsi que la fréquence des visites : _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
C)
Dates d’hospitalisation (récente)
Date d’admission __________________________
Jour
Mois
Date de la sortie de l’hôpital __________________________
Année
Jour
Mois
Année
Établissement _____________________________________________ Raison _______________________________________________________
D)
Conformité : le patient suit-il le traitement recommandé? Oui
□
Non
□, Dans la négative, veuillez préciser ____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
E)
Veuillez indiquer la fréquence des visites : hebdomadaires
□
mensuelles
□
autre
□, veuillez préciser _____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
F)
Veuillez fournir des renseignements sur tout traitement proposé, y compris toute chirurgie recommandée ____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
G)
Avez-vous renvoyé le patient à un autre médecin? Non
□
Oui
□, veuillez donner le nom complet et la spécialité du médecin ____________
______________________________________________________________________________________________________________________
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7.
7.
7.
A)
7.
A)
A)
B)
PRONOSTIC
PRONOSTIC
PRONOSTIC
À votre connaissance, quelle est la profession du patient?
PRONOSTIC
À votre connaissance, quelle est la profession du patient?PROTÉGÉ B (une fois rempli)
À votre connaissance, quelle est la profession du patient?
Connaissez-vous les exigences de la profession du patient?
Non
Oui
Oui
Connaissez-vous les exigences de la profession du patient?
Non
Oui
Le patient a-t-il exprimé le désir de retourner au travail?
Non
Oui. Veuillez préciser
ÉVALUATION
L’ÉTAT
DE SANTÉ
EN VUE
DE
LA RÉADAPTATION
PROFESSIONNELLE/DU
RETOUR AU TRAVAIL
Connaissez-vous
les
exigences
la profession
du
patient?
Le
patient a-t-il DE
exprimé
le désir
de retourner
au travail?
Non NonOui. Oui
Veuillez
préciser
Le patient a-t-il exprimé le désir de retourner au travail?
Non
Oui. Veuillez préciser
A)
connaissance,
quelle
la la
profession
dudu
patient?
Partie
II À
—votre
À REMPLIR
LEestMÉDECIN
TRAITANT
B)
Connaissez-vous
lesPAR
exigences
de
profession
patient?(SUITE)
Non
B)
C)
7.
B)
C)
C)
A) C)
D) D)
D)
À votre
avis,
de santé
dude
patient
lui permet-il
de participer
un programme
de réadaptation professionnelle ou de retourner au travail?
Le
patient
a-t-ill’état
exprimé
le désir
retourner
au travail?
Non à Oui.
Veuillez préciser
Que
Oui faut-il à votre
Nonpatient pour lui permettre de retourner au travail?
Que faut-il à votre patient pour lui permettre de retourner au travail?
Que faut-il à votre patient pour lui permettre de retourner au travail?
afinlad’exercer
B) Dans
négative,sadeprofession
quel soutien le patient aurait-il besoin afin de pouvoir participer à un programme de réadaptation professionnelle ou de retourner
D)
Queafin
faut-il
à votre sa
patient
pour lui permettre de retourner au travail?
d’exercer
profession
au afin
travail?
d’exercer sa profession
afin d’exercer toute autre profession
______________________________________________________________________________________________________________________
afin d’exercer toute
sa profession
autre profession
afin d’exercer toute autre profession
E)
Veuillez préciser les restrictions du patient
______________________________________________________________________________________________________________________
afin d’exercer
toute
autre profession
E) Veuillez
préciser les
restrictions
du patient
E)
Veuillez préciser les restrictions du patient
E)
□
□
______________________________________________________________________________________________________________________
Veuillez
préciser les restrictions du patient
C)
8. □
□
Le patient a-t-il déjà exprimé le désir de participer à un programme de réadaptation professionnelle ou de retourner au travail? Oui
Non
CAPACITÉ
8.
CAPACITÉ
8.
CAPACITÉ
Veuillez
fournir des
détails :des
_______________________________________________________________________________________________
Le patient
a-t-il la capacité
d’endosser
chèques et de prévoir la destination de l’argent?
Non
Oui
8.
Le patientCAPACITÉ
a-t-il la capacité d’endosser des chèques et de prévoir la destination de l’argent?
Non
Oui
Le patient a-t-il la capacité d’endosser des chèques et de prévoir la destination de l’argent?
Non
Oui
______________________________________________________________________________________________________________________
Le
patient
a-t-il la capacité
d’endosser
de prévoir la destination de l’argent?
Dans
la négative,
depuis quelle
date? des chèques et
Mois
Jour
Année
Non
Oui
______________________________________________________________________________________________________________________
Mois
Jour
Année
Jour
Mois
Année
9.
RESTRICTION SUR LES PERMIS
Mois
______________________________________________________________________________________________________________________
Jour
Année
9.
RESTRICTION SUR
SUR LES
LES PERMIS
PERMIS
9.
RESTRICTION
L’autorisation du patient d’exercer sa profession ou le permis de conduire ou autre permis de ce dernier a-t-il été
9.
RESTRICTION
SURLES
LES
PERMISou le permis de conduire ou autre permis de ce dernier a-t-il été
8.
RESTRICTION
SUR
L’autorisation
du patient d’exercer
saPERMIS
profession
restreint,
restreint,
L’autorisation du patient d’exercer sa profession ou le permis de conduire ou autre permis de ce dernier a-t-il été
restreint,
Dans l’affirmative, veuillez préciser la date.
Veuillez préciser le type de permis
L’autorisation
du patient
d’exercer
ou
le permis
de conduire
de cepréciser
dernierlea-t-il
restreint,
Dans l’affirmative,
veuillez
précisersa
la profession
date.
Veuillez
typeété
de permis
Mois
Jour
Annéeou autre permis
Veuillez préciser le type de permis
10.
10.
10.
9.
10.
A)
A)
A)
Jour
Jour
Mois
Mois
Année
Année
Jour
Mois
Année
révoqué?
révoqué?
révoqué?
suspendu,
révoqué?
Veuillez préciser
le type
de permis
Catégorie
de permis
(le cas
échéant)
Catégorie de permis (le cas échéant)
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
SUPPLÉMENTAIRES
RENSEIGNEMENTS
RENSEIGNEMENTS
SUPPLÉMENTAIRES
Commentaires
Commentaires
Commentaires
A)
Commentaires
B)
B)
B)
Avez-vous, au nom du patient, fourni des renseignements médicaux sur celui-ci à des sociétés pour d’autres prestations?
Dans l’affirmative, veuillez indiquer le nom complet de la société.
Avez-vous,
au nomveuillez
du patient,
fourni
médicaux sur celui-ci à des sociétés pour d’autres prestations?
Dans l’affirmative,
indiquer
le des
nomrenseignements
complet de la société.
B)
suspendu,
suspendu,
suspendu,
Non
Non
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Oui
11.
MÉDECIN TRAITANT/SPÉCIALISTE
11.
MÉDECINTRAITANT/SPÉCIALISTE
TRAITANT/SPÉCIALISTE
10.
MÉDECIN
11.
MÉDECIN
Nom du médecin traitant
(prière d’écrire en lettres moulées ou de joindre une carte d’affaires)
Nom du médecin
traitant
11.
MÉDECIN
Nom
du médecin
traitant
Spécialité
Spécialité
Spécialité
Nom du médecin traitant (prière d’écrire en lettres moulées ou de joindre une carte d’affaires)
Adresse du médecin traitant
Spécialité
Nº de téléphone du médecin traitant
Spécialité
Spécialité
Spécialité
Nom du médecin spécialiste, le cas échéant (prière d’écrire en lettres moulées ou de joindre une carte d’affaires)
Adresse du médecin spécialiste
Spécialité
Nº de téléphone du médecin spécialiste
12.
DÉCLARATION
SIGNATURE
MÉDECIN
TRAITANT
11.
DÉCLARATION
ETET
SIGNATURE
DU DU
MÉDECIN
TRAITANT
12.
DÉCLARATION ET
ET SIGNATURE
SIGNATURE DU
DU MÉDECIN
MÉDECIN TRAITANT
TRAITANT
12.
DÉCLARATION
JE DÉCLARE que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts, à ma connaissance.
12.
DÉCLARATION
ET SIGNATURE
DU MÉDECIN
JE DÉCLARE
DÉCLARE
que les
les renseignements
renseignements
fournis
dans cette
cette TRAITANT
déclaration sont
sont exacts,
exacts, àà ma
ma connaissance.
connaissance.
JE
que
fournis
dans
déclaration
JE DÉCLARE que les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts, à ma connaissance.
Signature du médecin traitant
Jour
Jour
Jour
Mois
Mois
Mois
Année
Année
Année
PROTÉGÉ B
Jourfois
Mois
Année
PROTÉGÉ
B (une
(une
foisrempli)
rempli)
PROTÉGÉ
B
(une
fois
rempli)
PROTÉGÉ
B (uneveuillez
fois
rempli)
Pour renseignements,
de plus amples
renseignements,
composeroulevous
1-800-565-0701
Pour de plus amples
veuillez
composer le
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PROTÉGÉ
B
(une
fois
Pour
de
plus
amples
renseignements,
veuillez
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composer
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