Prise en charge des avortements spontanés au centre de santé de

Transcription

MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE
*****0****0*****
REPUBLIQUE DU MALI
Un Peuple - Un But - Une Foi
UNIVERSITE DE BAMAKO
*****0****0*****
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE
ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
Année Académique 2007-2008
Thèse Nº/___/
Prise en charge des avortements spontanés au
centre de santé de référence de la commune V du
district de Bamako à Propos de 156 cas
Thèse présentée et soutenue publiquement le 18 Mars 2008
à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie par
Monsieur NAMAN KEITA
Pour obtenir le grade de docteur en Médecine (Diplôme d’Etat)
Jury:
Président :
Professeur Sy Assitan SOW
Membre :
Docteur
Modibo TRAORE
Codirecteur de thèse :
Docteur
Niani MOUNKORO
Directeur:
Professeur Mamadou TRAORE
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2007-2008
ADMINISTRATION
DOYEN: ANATOLE TOUNKARA – PROFESSEUR
1er ASSESSEUR: DRISSA DIALLO – MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE
2ème ASSESSEUR: SEKOU SIDIBE – MAÎTRE DE CONFERENCES
SECRETAIRE PRINCIPAL:YENIMEGUE ALBERT DEMBELE – PROFESSEUR
AGENT COMPTABLE: MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL- CONTROLEUR DES
FINANCES
LES PROFESSEURS HONORAIRES
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M. Yaya FOFANA
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: Ophtalmologie
: Orthopédie Traumatologie – Secourisme
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: Hématologie
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: Pharmacognosie
: Pédiatrie
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LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE
D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES
1. PROFESSEURS
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: Orthopedie-Traumatologie
: Ophtalmologie
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: Anesthesie-Reanimation
: ORL
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: Ophtalmologie
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: Ophtalmologie
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: Odontologie
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: Cardiologie
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: Pédiatrie
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: Cardiologie
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: Hépato-gastro-entérologie
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: Maladies infectieuses
: Neurologie
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: Santé Publique
: Santé Publique
: Santé Publique
: Santé Publique
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Pr Babacar FAYE
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Pr Mounirou CISSE
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: Bromatologie
: Pharmacodynamie
: Pathologie Infectieuse
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REMERCIEMENTS
A tout le corps professoral de la FMPOS
A mes maîtres :
Dr Togo Abdramane ; Dr Sissoko Sara
Dr Traore Soumana ; Dr Traore Oumar
Dr Keita Dou ; Dr Coulibaly Amadou
Dr Pierre Togo; Dr Ibrahima Traore
Pour les enseignements de qualité que nous avons reçus de vous.
A mes aînes :
Dr Keita Alex ; Dr Dembele Yaya
Dr Guindo Boubacar ; Dr Dissa Labassou ; Dr Goita Nagnan
Merci pour votre disponibilité et vos conseils précieux.
A mes collègues internes :
Luther Traore ; Garba Samassekou ; Idrisa Bore
Moctar Samake ; Souleymane Diarra ; Bekaye Traore : Nouhoum Diakite ;
Dramane Nimaga ; Herve Kone ; Fanta Tembely et tous les autres.
Pour votre disponibilité et votre respect.
A tout le personnel du CSReF de la commune V du district de Bamako.
DEDICACES
Je dédie ce travail à ALLAH, le tout puissant, le Miséricordieux, le Maître
des destins, de m’avoir guidé tout au long de mes études jusqu'à la réalisation
de ce document.
Qu’il guide d’avantage mes pas pour le reste de mon existence.
A mes mères : Mariam Magassouba et Nahan Keita.
Ce travail est le couronnement de vos souffrances et de vos patiences. Nous
avons bénéficié auprès de vous toute la tendresse affectueuse qu’une mère
doit à ses enfants. Vos soutiens, moral et maternel ne nous ont jamais fait
défaut. Puisse ALLAH, le tout Puissant vous faire bénéficier du fruit de votre
patience. Amen
A mon frère : Fousseyni Keita et sa famille
Vous avez été d’un soutien infaillible tout au long de mes études.
Que ce travail soit un facteur de renforcement de nos liens et recevez ainsi
toute ma gratitude.
A mes frères et sœurs : ce travail est le votre. Il est le fruit des liens qui nous
unissent. Trouvez ici l’expression de mes sentiments fraternels.
Hommage aux membres du jury
A notre maitre et présidente de jury
Professeur Sy Assitan Sow
Professeur titulaire de gynécologie obstétrique à la FMPOS
Chef de service du centre de sante de référence de la commune II
C’est un grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider ce
travail malgré vos multiples occupations.
Votre rigueur scientifique, votre abord facile, votre humilité, votre simplicité
et surtout votre sens élevé du devoir nous impose l’estime et le respect.
Soyez en infiniment remerciée.
Que Dieu dans sa miséricorde, comble toute votre famille de ses bienfaits et
vous accorde une vie longue et heureuse.
A notre maitre et membre du jury :
Le Docteur Niani Mounkoro Gynécologue obstétricien
Maître assistant de gynéco-obstétrique à la FMPOS
La rigueur dans le travail, l’amour du travail bienfait et le sens élevé du
devoir ont force notre admiration.
Ce travail est le fruit de votre volonté de parfaire, de votre disponibilité et
surtout de votre savoir faire. Votre caractère sociable fait de vous un homme
de classe exceptionnelle, toujours à l’écoute et à l’intention des autres. Les
mots me manquent pour vous remercier de tout ce que vous fait pour notre
formation afin de nous faire des bons médecins.
Acceptez ici notre profonde gratitude.
Merci infiniment.
A notre maître et membre du jury :
Le Docteur Modibo Traoré
Médecin généraliste spécialisé en santé publique
Effectua un parcours professionnel très honorable
Fut été :
Le chef de service de l’unité d’analyse bactériologique de l’eau à l’INRSP de
1974-1979
Le médecin chef du CSRef de Fana de 1985-1995
Le médecin chef du CSRef de Diéma de 1995-2001
Le médecin chef du CSRef Famori Doumbia de Ségou de 2003-2004
Le chef de division planification de la direction régionale de santé à
Tombouctou de 2004-2006.
Actuellement Médecin de santé publique de la commune V du district de
Bamako.
Honorable maître, c’est un grand honneur et un réel plaisir pour nous avoir
comme du jury en tant que spécialiste en santé publique.
L’intégrité, l’assiduité, le courage, le sens élevé de la responsabilité, le souci
du travail bien fait sont des qualités que vous incarnez et qui forcent
l’admiration.
A notre maître et directeur de thèse :
Le professeur Mamadou TRAORE
Professeur agrégé de Gynécologie Obstétrique
Médecin chef du centre de santé de référence de la commune V
Secrétaire général adjoint de la SAGO
Membre du réseau malien de lutte contre la mortalité maternelle.
Cher maitre nous vous remercions de l’honneur que vous nous faites en
acceptant de diriger ce travail malgré vos multiples occupations.
Votre simplicité et votre humanisme font de vous un père et un formateur
exemplaire.
Honorable maitre, la rigueur scientifique, l’amour du travail bien fait, l’abord
facile, sont autant de qualités qui forcent l’admiration.
Hommage respectueux a vous.
I. Introduction…………………………………………………………………………
II. Objectifs…………………………………………………………………………….
III. Généralités………………………………………………………………………...
III.1 Définition…………………………………………………………………………
III.2 Fréquence………………………………………………………………………...
III.3 Etiologies…………………………………………………………………………
III.3.1 Les causes mécaniques………………………………………………………
III.3.1.1 Les anomalies mécaniques ovulaires……………………………………
III.3.1.1.1 Les grossesses multiples………………………………………………...
III.3.1.1.2 L'hydramnios……………………………………………………………..
III.3.1.1.3 Les anomalies des annexes……………………………………………..
III.3.1.2 les anomalies utérines…………………………………………………….
III.3.2 Les causes infectieuses………………………………………………………
III.3.2.1 Le paludisme………………………………………………………………..
III.3.2.2 Les infections urinaires……………………………………………………
III.3.2.3 La syphilis…………………………………………………………………..
III.3.2.4 La toxoplasmose……………………………………………………………
III.3.2.5 Listeria monocytogene…………………………………………………….
III.3.2.6 les infections virales………………………………………………………..
III.3.2.6.1 La rubéole………………………………………………………………….
III.3.2.6.2 L'herpes…………………………………………………………………….
III.3.2.6.3 La maladie des inclusions cytomégaliques…………………………...
III.3.2.6.4 Les hépatites virales aigues…………………………………………….
III.3.2.6.5 Les rickettsioses et neo rickettsioses………………………………….
III.3.2.6.6 Les mycoplasmes…………………………………………………………
III.3.3 Les causes génétiques……………………………………………………….
III.3.3.1 Les anomalies du nombre…………………………………………………
III.3.3.2 Les anomalies de structure………………………………………………..
III.3.4 Les causes endocriniennes…………………………………………………..
III.3.5 L'hypertension artérielle et les syndromes vasculo-rénaux……………
III.3.6 Les causes immunologiques…………………………………………………
III.3.6.1 Les maladies auto-immunes………………………………………………
III.3.6.2 Les maladies auto immunes sans anticorps……………………………
III.3.7 Clinique…………………………………………………………………………
III.3.7.1 La menace d'avortement…………………………………………………..
III.3.7.2 L'avortement proprement dit……………………………………………..
III.3.8 Les examens complémentaires……………………………………………..
III.3.8.1 L'échographie………………………………………………………………..
III.3.8.2 Les dosages hormonaux……………………………………………………
III.3.9 Le diagnostic différentiel…………………………………………………….
III.3.10 Evolutions et complications………………………………………………..
III.3.10.1 La rétention d'un œuf mort……………………………………………...
III.3.10.2 L'infection…………………………………………………………………..
1
3
4
4
5
6
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7
7
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9
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19
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20
20
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21
21
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22
22
22
III.3.10.3 L'hémorragie……………………………………………………………….
III.3.10.4 L'iso immunisation Rhésus………………………………………………
III.3.10.5 Les troubles de la coagulation…………………………………………..
III.3.11 Traitement……………………………………………………………………
III.3.11.1 La menace d'avortement…………………………………………………
III.3.11.2 L'avortement proprement dit……………………………………………
III.3.11.3 La chirurgie………………………………………………………………..
III.3.11.4 L'antibiothérapie…………………………………………………………..
III.3.11.5 L'induction de l'ovulation en cas d'insuffisance lutéale……………..
III.3.11.6 Equilibrer les syndromes endocriniennes sources d'avortements
spontanés………………………………………………………………………………..
IV.1 METHODOLOGIE………………………………………………………………
IV.1 Cadre d'étude…………………………………………………………………….
IV.2 Type d'étude………………………………………………………………………
IV.3 Période d'étude…………………………………………………………………..
IV.4 Population………………………………………………………………………...
IV.5 Echantillonnage………………………………………………………………….
IV.6 Critères d'inclusion …………………………………………………………….
IV.7 Critères de non inclusion………………………………………………………
IV.8 Plan de collection………………………………………………………………..
IV.9 Plan d'analyse et traitement…………………………………………………..
IV.10 Définition opératoire………………………………………………………….
V. RESULTATS……………………………………………………………………….
VI. COMMENTAIRES et DISCUSSION………………………………………….
VI.1 Selon l’âge des patients…………………………………………………………
VI.2 Parité des patients………………………………………………………………
VI.3 Des consultations prénatales : CPN…………………………………………
VI.4 Occupation des patientes………………………………………………………
VI.5 Caractère répétitif de l’affection………………………………………………
VI.6 Fréquence…………………………………………………………………………
VI.7 Les interruptions volontaires de la grossesse……………………………….
VI.8 Durée du saignement……………………………………………………………
VI.9 Terme de la grossesse…………………………………………………………..
VI.10 Etude étiologique probable……………………………………………………
VI.11 Les causes maternelles………………………………………………………..
VI.11.1 Local utérines…………………………………………………………………
VI.11.2 Causes infectieuses………………………………………………………….
VI.11.3 Causes générales …………………………………………………………….
VII. CONCLUSION…………………………………………………………………...
22
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48
INTRODUCTION
INTRODUCTION
L’avortement spontané est un accident fréquent en obstétrique. Si on prend
au hasard les accidents obstétricaux on s’aperçoit qu’un très grand
pourcentage de femmes présente dans leurs antécédents des avortements
spontanés. Selon Balayara, les avortements spontanés représentent 12% des
accouchements. La première difficulté qui apparaît devant un avortement est
l’appréciation de son caractère spontané ou provoque.
Il ne faudra surtout pas compter sur les aveux de ces patients dont
l’interrogatoire ne révèle que réticences et inexactitudes.
Dans un grand nombre de cas le diagnostic différentiel reste mal aisé.
Quoi qu’il en soit il existe un grand nombre d’avortements spontanés et ceuxci sont bien souvent considérés comme étant banals.
Les médecins aussi bien que les malades n’y attachent pas souvent une
grande importance.
Le problème qui se pose est de savoir s’il s’agit d’un accident banal dans la vie
obstétricale de cette femme ou le début d’une série d’avortements spontanés.
Ce n’est qu’après le 2è ou même le 3è avortement spontané que l’on se met à
la recherche d’une étiologie. Il faut bien admettre cependant qu’un
avortement peut être le 1er d’une série qui va suivre et que le risque de
répétition s’accroît à mesure que les avortements s’accroissent en nombre.
C’est pourquoi nous pensons que c’est depuis le 1er avortement spontané
qu’une enquête étiologique doit être mise en route avant toute nouvelle
grosse. Au fil du temps l’enquête étiologique est influencé par les progrès de
la recherche.
Ainsi sont mise en cause successivement :
-
Les obérrations chromosomiques
-
L’insuffisance hormonale
-
Les malformations utérines
-
La syphilis
Si la clinique et l’examen soigneux de la patiente suggèrent parfois une
étiologie, il faut souvent recourir à des examens souvent poussés pour
découvrir une étiologie, telles certaines infections ou des aberrations
chromosomiques.
Malgré les progrès dans la prise en charge, un avortement spontané reste
toujours un problème dans la vie obstétricale d’une femme.
C’est pourquoi nous étudions les avortements spontanés dans le service de
gynécologie obstétrique avec comme objectif
OBJECTIFS
Objectif général
Etudier les avortements spontanés dans le service de gynécologie obstétrique
du centre de santé de référence de la commune V du district.
objectifs specifiques
1-Déterminer la fréquence des avortements spontanés
2-préciser
le
profil
sociodémographique
des
femmes
présentant
des
avortements spontanés
3-Décrire le protocole de la prise en charge des avortements spontanés dans
le service de gynécologie obstétrique.
4-Déterminer les étiologies des avortements spontanés.
GENERALITES
III. GENERALITES
III.1 Définition
L’avortement spontané est l’expulsion du fœtus avant le180éme jours de la
grossesse, date à partir de laquelle l’enfant né vivant est présumé continuer à
vivre et se développer (22).
Cependant cette définition renferme quelques insuffisances :
-en pratique il est très difficile de situer exactement le jour de la fécondation,
-avec les progrès de la médecine on peut observer des enfants vivre bien que
nés avant le 180è jour présumé de la fécondation.
C’est pourquoi l’OMS propose d’associer 2 définitions :
-l’expulsion spontanée du produit de la conception avant la 28è semaine
d’aménorrhée
-un poids du produit d’expulsion inférieur à 500g.
Ces définitions opposent les avortements spontanés aux 2 autres modalités
d’interruption avant terme de la grossesse :
-les avortements provoqués.
-les accouchements prématurés.
L’avortement spontané pose de sérieux problèmes aux médecins non pas sur
le plan de la symptomatologie clinique mais en raison de plusieurs difficultés
qui surgissent lorsqu’on veut préciser avec toute la rigueur scientifique
requise :
-une étiologie
-une fréquence
-une conduite à tenir
Le médecin en face d’une menace d’avortement spontané se trouve devant un
dilemme :
-Peut-on ou doit-on sauver cette grossesse ?
-S’agit-il d’un fœtus génétiquement viable ?
Est-ce un saignement d’origine fœtale ou organique maternelle ?
La question qui se pose l’est avec acuité car il s’agit généralement de
patientes en désir d’enfants ou ayant déjà fait un avortement spontané.
Souvent il s’agit même de patientes en traitement de stérilité primaire ou
secondaire.
III.2 Fréquence :
On estime la fréquence des avortements spontanés à 12% environ des
grossesses. Cette estimation se fait de façon rétrospective et consiste à
comparer dans un service de gynécologie obstétrique le nombre des
avortements spontanés à celui des accouchements. Cela ne peut être qu’une
approche de la réalité car certains avortements coïncidents avec la date des
règles et restent totalement méconnus des patientes. D’autre part l’expulsion
d’une grossesse arrêtée peut être tardive et se produire plusieurs semaines
après la mort du fœtus. Ces avortements risquent alors d’être classés parmi
les accouchements prématurés.
L’idéal est une étude prospective sur un échantillon de population féminine
donnée à l’avance et contrôlée pendant toute la période de sa fertilité. Cela
est impossible en pratique. La plupart des statistiques sont donc
probablement en dessous de la réalité.
L’aspect le plus important révélé par l étude de la fréquence est celui des
avortements dits habituels ou à répétition.
Ainsi BARDOT.J et COLL estiment que :
-20 à 30% des femmes qui avortent une fois avortent à nouveau
-30 à40% des femmes qui ont avorté 2 fois avortent à nouveau
-75% des femmes qui ont avorté 3 fois avortent à nouveau (3)
III.3 Etiologie
En cas d’avortement spontané, l’enquête étiologique rencontre de nombreuses
difficultés :
-une cause possible évidente peut ne pas être la source de cet avortement :
béance du col chez une femme faisant un avortement génétique,
-une infection latente qu’on ne recherche pas en l’absence d’un tableau
clinique évocateur peut être en cause,
-même si une cause
parait évidente d’emblée, plusieurs causes peuvent
s’intriques chez une même patiente :
*l’association cloison utérine-hypotrophie
*l’association béance du col insuffisance lutéale
- un succès thérapeutique dans le traitement d’une étiologie possible peut ne
pas constituer une preuve diagnostique.
Ces notions difficiles à maîtriser expliquent qu’aucune statique valable n’est
établie avec précision. Seules quelques études partielles sont publiées ne
présentant donc qu’un intérêt relatif
On peut individualiser néanmoins les grands groupes étiologiques suivants
- les causes mécaniques
- les causes infectieuses
- les causes génétiques
- les causes endocriniennes
- les causes vasculo-rénales
- les causes immunologiques
III.3.1 Les causes mécaniques
Les avortements spontanés d’origine mécanique surviennent de façon tardive
et donnent naissance généralement à un fœtus vivant. S’ils se répètent chez
une même patiente ils surviennent généralement au même terme de la
grossesse. Ils traduisent le défaut d’adaptation du contenu de l’œuf au
contenant : l’utérus.
III.3.1.1 Les anomalies mécaniques ovulaires
III.3.1.1.1 Les grossesses multiples
Parmi ceux-ci on note les grossesses gémellaires et plus particulièrement les
grossesses comportant un grand nombre d’œufs, phénomène fréquent depuis
que l’induction artificielle de l’ovulation a été rendue possible avec les progrès
de la médecine.
III.3.1.1.2 L’hydramnios
C’est un gros œuf pouvant déclencher un avortement tardif ou un
accouchement prématuré.
III.3.1.1.3 : Les anomalies des annexes
Ce sont :
- l’artère ombilicale unique
- les nœuds du cordon
- les anomalies du placenta.
III.3.1.2. Les anomalies utérines
Ces anomalies peuvent intéresser soit la cavité utérine, soit le col soit
l’isthme utérin.
Les anomalies de la Cavite utérine ce sont :
-
l’hypotrophie utérine : c’est un utérus d’aspect rigoureusement normal
mais dont les dimensions sont réduites.
-
L’hypoplasie utérine : c’est un utérus dont les dimensions sont réduites
et dont morphologie et les proportions sont également modifiées. Les
dimensions et les proportions sont celles d’un utérus infantile ou fœtal.
-
Les malformations plus importantes : la cavité utérine perdant sa
forme triangulaire pour prendre celle d’un T, d’un Y ou encore d’une étoile à 3
branches.
-
D’un utérus cloisonne
-
D’un défaut de vascularisation qui explique la faible épaisseur de la
paroi et la mauvaise qualité de la muqueuse.
-
De myomes utérins : la présence de myomes majore le risque
d’avortement spontané. Ces avortements surviennent à un même âge de la
grossesse. C’est surtout les myomes sous muqueux empêche l’utérus de
remonter à partir du 3é mois dans la cavité abdominale qui sont en cause.
Les myomes intracavitaires qui sont de véritables corps étrangers sont causes
de stérilité plutôt que d’avortements :
-
De synéchies utérines : causes de stérilité
-
De béance cervico- isthmique : c’est la rupture du verrou de la chambre
utérine, sa responsabilité est établie dans les avortements spontanés depuis
les travaux de PALMER.
Ces avortements sont tardifs avec expulsion d’un fœtus vivant.
La béance cervico- isthmique peut être congénitale ou acquise et elle est
responsable d’après les études de JANKY de 20% des avortements spontanés.
Elle peut être isolée ou associée à des anomalies de la cavité.
Le diagnostic des anomalies utérines se fait principalement par imagerie :
l’hystérographie, l’échographie ou le calibrage du col par la bougie de
HEGGAR No8.
Les anomalies mécaniques causes d’avortements spontanés sont donc
essentiellement d’origine utérine.
III.3.2 Les causes infectieuses
Toutes les infections aigues peuvent être à l’origine d’avortement spontané,
mais la relation de cause a effet est souvent difficile à établir.
Il peut s’agir d’une infection latente qu’on ne recherche pas. En outre
l’infection peut succéder ou survenir pendant la phase de menace
d’avortement et être incriminée alors à tort.
Les différentes infections incriminées à des degrés divers sont :
- le paludisme
- les infections urinaires
- la syphilis
- la toxoplasmose
- les infections virales
- les rickettsioses
- les mycoplasmes.
III.3.2.1 Le paludisme
Il peut être à l’ origine d’avortement spontané à tous les stades de la
grossesse. C’est surtout le paludisme à plasmodium falciparum qui est en
cause.
D’après les études de BRABIN BJ, la transmission se fait par voie
transplacentaire. Avortement et mortinatalité compliquent près de la moitié
des accès à plasmodium falciparum et la quasi-totalité des accès pernicieux
d’après les études de GENTILINI M et COLL (14).
III.3.2.3 Les infections urinaires
Les infections urinaires au cours de la grossesse constituent une grande
source d’inquiétude pour les obstétriciens. Ceux-ci les mettent en cause dans
les avortements. La rupture prématurée des membranes, la prématurité
peuvent être responsable d’avortement spontané.
Elles sont incriminées également dans les hypotrophies fœtales et les
maladies hypertensives gravidiques d’après les études de COULEAU J C (7).
A partir de 1960 KASS E H démontre le rôle néfaste des bactériuries et
l’efficacité des antibiotiques sur la réduction du taux des prématurés et des
avortements spontanés (17).
Les germes les plus fréquemment rencontres sont les colibacilles, les
streptocoques B et D.
Le diagnostic clinique repose sur :
- la pollakiurie
- les brulures mictionnelles
- les leucorrhées
- les vulvo-vaginites.
La clé du diagnostic ainsi que l’attitude thérapeutique repose sur l’examen
cytobactériologique des urines associe à l’antibiogramme.
III.3.2.3 La syphilis
Elle fut longtemps considérée comme la grande avorteuse. Le tréponème pale
serait capable de traverser la barrière placentaire après le 1er trimestre de la
grossesse (12).
Le fœtus, lui ne semble pas pouvoir développer d’infection syphilitique avant
le 3e ou le 4e mois de la gestation.
Mais selon HARTER C A en 1976 la syphilis ne peut entrainer des
avortements tardifs, des accouchements prématurés ou des morts in-utero,
car c’est à partir du 3e mois de la grossesse que le tréponème pale peut
traverser la barrière placentaire. Le dépistage systématique minimise
l’influence de cette maladie sur l’évolution normale de la grossesse. Elle n’est
pas plus observée dans les pays fortement médicalisés.
Ailleurs comme en Afrique de trop nombreux cas sont encore diagnostiques
car les mesures légales de prévention telle que la sérologie obligatoire avant
le 3eme mois de la grossesse semblent insuffisante. De plus certains milieux
défavorisés échappent encore à une surveillance médicale régulière pendant
la grossesse.
Le diagnostic d’une syphilis maternelle peut résulter de la découverte lors de
l’examen de la femme enceinte, de manifestations cutanées et viscérales
évocatrices de syphilis dont la symptomatologie n’est pas modifiée par la
grossesse.
La positivité de la réaction de BORDET-WASSERMAN permet également de
faire le diagnostic.
La syphilis maternelle peut malheureusement n’être suspectée que devant un
tableau clinique évocateur de syphilis néo-natale chez le bébé.
III.3.2.4 La toxoplasmose
Selon DESMONT J. en 1976 la toxoplasmose n’entraine pas d’avortement et
il ne peut s’agir que d’une simple coïncidence (9).
Mais les travaux de DESMONTS G en 1982 prouvent que l’infection
humaine, fréquente, est à l’ origine d’accouchements prématurés et de
malformations congénitales graves (10).
L’enfant est contamine par un trophozoïte transmis par la mère infectée en
cours de la grossesse soit en consommant de la viande mal cuite d’un bovidé
parasite contenant des kystes, soit en ingérant des aliments souilles par les
déjections d’un chat toxoplasme et qui contiennent des sporozoïtes.
L’infection par toxoplasma gondii intra utérin aboutit d’après SARRUI S et
COLL classiquement à des avortements septiques ou si l’infection survient
plus tardivement à une prématurité (28).
Cliniquement le sujet présente des symptômes tels qu’un état subfébrile ou
une asthénie parfois assez marquée.
Dans certains cas des adénopathies se développent. Ces adénopathies
peuvent etre douloureuses ou sensibles a la palpation, d’aspect sans rougeur
de la peau, de consistance ferme mais pas dure, sans œdème de la peau sous
jacente. Elles ont la taille d’un haricot et peuvent siéger dan toutes les aires
ganglionnaires principalement cervicales postérieures ou sub-occipitales.
Elles n’évoluent jamais vers la suppuration.
III.3.2.4 Listeria monocytogène
Elle est la plus fréquente parmi les infections bactériennes. Elle provoque
principalement des avortements septiques et le tableau clinique est proche de
celui de la toxoplama Gondii.
Selon une étude de SARRUT S en 1976 la souffrance fœtale, la mort in utero,
le déclenchement prématuré de l’accouchement ne sont pas toujours
accompagnés d’un état infectieux clinique (28).
Le diagnostic est essentiellement bactériologique. Listeria monocytogène
décrit par MURRAY en 1926 est un bacille Gram+, non sporule cilié, très
mobile à température ambiante. Il permet un diagnostic rapide sur gélose au
sang.
L’inoculation sous conjonctivale chez le cobaye entraine en un a cinq jours
une keratoconjonctivite.
Les conditions du diagnostic dépendent du stade de la grossesse. Avant
l’accouchement ou en cas d’avortement, l’hémoculture est l’examen essentiel.
Fréquemment
positive
lors
de
l’épisode
fébrile
lorsqu’il
précède
l’accouchement et qu’elle qu’en soit l’importance, l’hémoculture reste souvent
négative pendant le travail ou après l’accouchement.
Apres rupture des membranes, Listeria monocytogène est mis en évidence
une fois sur 2 dans le liquide amniotique recueilli par prélèvement vaginal.
Apres l’expulsion, l’examen bactériologique des prélèvements effectués chez
l’enfant constitue le meilleur moyen de diagnostic, parfois malheureusement
trop tardif.
De l’étude de SARRUT sur 111 cas de listériose néonatale il ressort que les
examens bactériologiques sont positifs dans le placenta, les lochies, le sébum,
le méconium, l’écouvillonnage ombilical, la bouche, la gorge, le nez, le liquide
gastrique, les conjonctives.
III.3.2.6 Les infections virales
Depuis les travaux de GREG en 1941 on a mis en évidence le rôle des virus
dans les avortements spontanés. La clinique est dominée par un syndrome
pseudo-grippal. L’action des virus est multiple :
-
ils ont un grand pouvoir cytolytique entrainant des lésions nécrotiques.
-
Ils provoquent un ralentissement de la maturation tissulaire donnant
lieu a une hypotrophie fœtale.
-
Certains virus sont capables d’induire des aberrations chromosomiques
à l’origine d’avortements génétiques BARRAT (2).
On peut individualiser :
III.3.2.6 La rubéole
Le risque d’avortement se situe entre 10 et 15%.
Ce qui est proche de celui de la population en général dans les 3 premiers
mois de la grossesse.
Selon HUREAUX JM, c’est la rubéole congénitale qui fit toute la gravite de la
maladie. Les conséquences sont variables :
-
soit la mort de l’embryon suivie d’avortement
-
soit la naissance d’enfants malformés,
-
soit parfois la naissance d’un enfant sain (16).
Le diagnostic de la rubéole repose, non sur la clinique trop trompeuse, mais
sur le laboratoire qui met a la disposition du clinicien 3 types d’examen :
-
l’isolement du virus
-
le titrage des Ac rubeoliques dans le sérum total
-
la recherche des Ig M rubeoliques
Le diagnostic de rubéole congénitale chez le nouveau-né peut se faire grâce
aux Ig M rubeoliques détectés à la naissance. Elles sont de poids moléculaires
trop élevé pour être des Ac maternels transmis à travers le placenta. Les IG
M rubeoliques sont donc produites par le fœtus et témoigne de l’infection in
utero.
III.3.2.6.2 L’herpes
Seul le virus de l’herpes de type II est retrouvé dans la sphère génitale. Des
avortements spontanés ont été observés lorsque l’herpes génital a été décelé
pour la 1ere fois immédiatement avant ou au début de la grossesse d’après les
études.
Selon l’étude de HURAUX JM on doit penser a une infection a herpes en cas
d’avortement spontané très hémorragiques en présence d’une fièvre à 40o non
influencée par les antibiotiques.
IIII.3.2.6.3 La maladie des inclusions cytomégaliques
C’est une affection inapparente qui touche 60 à 80% de la population en
général, 3 à 6% des femmes sont susceptibles de faire une primo-infection
pendant la grossesse. Le tableau clinique est proche de celui de la rubéole
d’après TESTER (32).
Les symptômes cliniques apparaissent dans les 3 à 4 semaines qui suivent la
contamination par transfusion, fièvre, splénomégalie et anémie hémolytique
sont rares.
Le diagnostic évoque sur les signes cliniques sera confirme par la détection
des Ac spécifiques. Au demeurant, un grand nombre de cas reste méconnu
parce que l’expression clinique reste frustre.
Le pronostic vital chez l’enfant est sévère contrairement à la mère par
atteinte pulmonaire ou neurologique.
III.3.2.6.4 Les hépatites virales aiguës
Le
pronostic
fœtal
est
lie
a
la
gravite
de
l’hépatite
maternelle.
L’accouchement prématuré ou l’avortement spontané surviennent dans la
moitie des cas selon STEVEN M M (30).
En cas d’hépatite fulminante selon LEVY C le pronostic fœtal est presque
toujours mortel (18).
III.3.2.6.5 Les rickettsioses et néo rickettsioses
Ce sont des maladies infectieuses dues a des microorganismes se situant
entre les bactéries et les virus. En cas de rickettsiose l’avortement est surtout
tardif. Souvent même on assiste a un accouchement prématuré.
III.3.2.6.6 Les mycoplasmes
C’est surtout la souche Ureaplasma urealyticum qui intervient dans le
déterminisme de l’avortement. On la retrouve chez les femmes stériles et
celles ayant fait des avortements spontanés. Ils peuvent induire également
des aberrations chromosomiques à l’ origine d’avortements spontanés.
III.3.3 Les causes génétiques
De 1967 à 1973 J et A BOUE ont pu faire le caryotype de 1498 produits
d’avortements spontanés. Ainsi ils établirent que dans 61,5% des cas il y a
une aberration chromosomique.
D’après une étude de FOUSSEREAU S plus de 50% des avortements sont
d’origine génétique et ce pourcentage est d’autant plus élevé que l’œuf est
jeune (13).
HERTIG et ROCK révèlent par leur étude que 30% des œufs humains sont
anormaux.
Les
avortements
spontanés
d’origine
génétique
sont
très
fortement
hémorragiques et le pourcentage d’œufs clairs y est également élevé.
On distingue surtout 2 types d’anomalies :
-
les anomalies de nombre
-
les anomalies de structure
III.3.3.1 Les anomalies de nombre
Les anomalies de nombre représentent 96% des aberrations chromosomiques.
Il peut s’agir :
3.3.1.1 d’anomalies par excès localise portant le nombre total des
chromosomes a 47 ce sont :
- les trisomies des groupes A, A, C, E, F ou trisomies autosomiques ou double
trisomie
- les trisomies G portant sur la 21e paire
- les trisomies gonosomiques portant sur les paires sexuelles XXX, XXY, YYX.
3.3.1.2 d’anomalies par défaut ou monosomie réduisant le nombre total des
chromosomes à 45.
3.3.1.3 d’anomalies par excès généralisé :
Ce sont les triploïdes 69 chromosomes et les tétraploïdes 92 chromosomes.
III.3.3.2 Les anomalies de structures
Elles représentent 3 à 4% des aberrations chromosomiques et sont
constituées de 3 variétés :
-
la translocation
-
la mosaïque
-
les chromosomes en anneau.
La découverte d’une anomalie de structure nécessite l’étude du caryotype des
parents (22).
III.3.4 Les causes endocriniennes
Toute la vie sexuelle de la femme est rigoureusement modulée par des
hormones. Un bon équilibre hormonal est donc indispensable à l’évolution
normale de la grossesse de la fécondation à l’accouchement. Il serait aise de
comprendre que tout déséquilibre hormonal portant sur les hormones de la
grossesse (œstrogène et progestérone) peut être à l’ origine d’un avortement
spontané. Les hormones thyroïdiennes peuvent être également en cause. En
tout début de grossesse le taux de gonadotrophine chorionique augmente
considérablement. Ce taux se stabilise vers la 13e et la 15e semaine selon
CHARTIER M et COLL (6).
Le taux de la fraction Beta des HGC à la plus grande signification.
Le déséquilibre hormonal peut revêtir les aspects suivants :
-
un déficit isolé en progestérone
-
un déficit isolé en œstrogène
-
un déficit global en œstrogène et progestérone.
C’est le déficit oestrogenique qui à la plus grande signification pathologique
en obstétrique.
-
une hyper androgénie avec un taux de 20mg de cetosteroides dans les
urines de 24h
-
une hyperprolactinemie est source de stérilité. Le taux d’avortement
spontané selon une étude de TURKAL J en cas de grossesse ne diffère
pas de celui d’une population générale (34).
Une hyperthyroidie, selon une étude de DOUMITH R et COLL en 1978 les
dysthyroidies franches sont surtout à l’ origine de stérilité par anovulation
(11).
Les hypothyroïdies frustes sont responsables d’avortements spontanés,
d’augmentation de la mortalité périnatale et d’anomalies congénitales ceci
grâce à l’action des hormones thyroïdiennes sur le développement somatique
du fœtus.
III.3.5 L’hypertension artérielle et les syndromes vasculo-rénaux
L’HTA accroit les risques d’hypotrophies fœtales et de mort in utero. Le
dépistage systématique au cours des consultations prénatales a diminué
considérablement l’incidence de cette maladie.
III.3.6 Les causes immunologiques
C’est un domaine qui s’ébauche à peine et les acquisitions ont minces
concernant les relations entre l’immunisation et les avortements spontanés.
Cependant de nombreux avortements restant inexpliqués peuvent être
d’origine immunologique.
III.3.6.1 Les maladies auto-immunes
SOULIER et BOFFA décrirent chez 3 patientes un nouveau syndrome
regroupant :
-
des avortements spontanés à répétition
-
des thromboses veineuses
-
une augmentation de la vitesse de sédimentation
Mais il n’y a pas de signes cliniques ou biologiques de lupus érythémateux
disséminés (29). S’agit-il d’un syndrome prelupique ou d’une maladie autoimmune.
III.3.6.2 Les maladies auto-immunes sans anticorps
Selon une étude de BEER et COLL en cas de ressemblance génétique trop
marquée entre les conjoints, il n’y a pas de production d’anticorps protecteurs
par la mère contre les antigènes trophoblastiques on assiste à un rejet de
l’embryon par les lymphocytes cytotoxiques maternels.
III.3.7 Clinique
L’avortement spontané se déroule en 2 phases :
-
la menace d’avortement
-
l’avortement proprement dit
III.3.7.1 La menace d’avortement
C’est une femme en période d’activité génitale, en aménorrhée depuis un
temps plus ou moins long et qui consulte pour les motifs suivants :
-
métrorragie
-
coliques discrètes
Ces métrorragies sont faites de sang rouge ou noir mais toujours sans
caillots. Un fait important est à signaler ici : l’absence de contractions
utérines et de fièvre.
C’est une phase importante car un traitement entrepris précocement peut
sauver l’œuf s’il est vivant et génétiquement viable.
A l’examen le col est long et fermé, l’utérus est d’une taille en rapport avec le
terme de la grossesse.
III.3.7.2 L’avortement proprement dit
La patiente consulte pour :
-
des métrorragies persistantes, d’un sang rouge avec des caillots,
-
des couleurs à type de contractions utérines rythmées.
A l’examen on retrouve :
- au speculum de saignements souvent abondants gênant l’examinateur, le
produit d’expulsion est visible.
- au toucher vaginal on retrouve un col modifié, ramolli, raccourci, surtout
ouvert aux 2 orifices. L’utérus est d’un volume inférieur au terme de la
grossesse.
III.3.8 Les examens complémentaires
III.3.8.1 L’échographie
Elle révolutionne les modalités de diagnostic et de traitement des menaces
d’avortement. Par son innocuité pour le fœtus et la mère, elle constitue
l’examen de choix. Elle permet de visualiser le sac embryonnaire à partir de
la 6e semaine d’aménorrhée, de caractériser les contours de ce sac, de
confirmer la présence ou l’absence de battement cardiaque à partir de la 8e
semaine.
L’échographie
renseigne
également
sur
la
vacuité
utérine
en
vue
d’entreprendre ou non une évacuation utérine.
III.3.8.2 Les dosages hormonaux
Ils perdent de leur valeur à l’avènement de l’échographie. On doit les répéter
plusieurs fois à 2 ou 3 jours d’intervalle. Si un taux faible est en faveur d’un
avortement, un taux normal ne permet pas de rejeter l’éventualité surtout si
le dosage entrepris est précoce.
III.3.9 Le diagnostic différentiel
L’avortement spontané fait discuter certaines causes de métrorragie
survenant chez une femme en période d’activité génitale. On doit éliminer
ainsi :
-les lésions cervicales ou vaginales hémorragiques, elles seront éliminées à
l’aide d’un examen médical complet au speculum.
-l’avortement provoque : on doit y penser devant le non désir de grossesse. Il
sera suspecté si la patiente se présente dans un état fébrile ou si l’avortement
est hautement hémorragique.
-la forme pseudo-abortive de la grossesse extra-utérine : elle doit être
formellement éliminée par recours à l’échographie et au mieux la cœlioscopie.
L’examen révèle :
-une masse latero-utérine
-la douleur du Douglas
-un utérus de taille inferieur au terme de la grossesse
-la mole hydatiforme
-la mole embryonnée.
III.3.10 Evolutions et complications
L’avortement spontané est généralement d’évolution favorable et se résume à
celle d’une suite de couches normales. Cependant certaines complications
peuvent survenir.
III.3.10.1 La rétention d’un œuf mort
Elle peut se voir dans les avortements spontanés mais rarement si
l’avortement est précoce. Elle se voit au delà de 8 semaines d’aménorrhée.
III.3.10.2 L’infection
Elle résulte d’une rétention ovulaire ou à la cause même de l’avortement. Elle
nécessite une antibiothérapie adaptée et en cas de rétention d’œuf mort
l’évacuation utérine après apyrexie.
III.3.10.3 L’hémorragie en cours : elle est due
-soit à une rétention
-soit à une mauvaise rétraction utérine.
III.3.10.4 L’iso-immunisation Rhésus
Elle doit faire l’objet de prévention chez toute femme Rhésus négatif
III.3.10.5 Les troubles de la coagulation
Ils se voient dans les avortements tardifs avec rétention d’œufs morts.
III.3.11 Traitement
Le traitement est fonction du stade.
III.3.11.1 La menace d’avortement
Apres s’être assuré de la vitalité fœtale par échographie, on doit :
-mettre la femme au repos
-administrer des antispasmodiques
-administrer la progestérone à partir du 3e mois dans un but tocolytique pour
certains auteurs.
III.3.11.2 L’avortement proprement dit
•
Avant 8 semaines d’aménorrhée, on peut attendre l’expulsion
spontanée évitant ainsi la dilatation forcée (pas toujours nécessaire),
nécessitant des saignements inferieurs à des règles. Si le produit
d’expulsion est complet atteste par la vacuité utérine À l’échographie
une simple prescription de Methylergometrine (METHERGIN*) suffit.
•
De 8 a 12 semaines d’aménorrhée : il est licite d’attendre sous
surveillance de la coagulation l’expulsion spontanée du fœtus. Souvent
une aspiration est nécessaire pour assurer l’évacuation utérine dans la
salle d’amiu (unité de prise en charge des avortements spontanés).
•
Apres 12 semaines d’aménorrhée : s’il y a une rétention ovulaire, il
faut envisager l’évacuation préalable par prostaglandine suivie d’un
contrôle de l’évacuation par curage digital ou l’aspiration du produit.
III.3.11.3 La chirurgie
Le cerclage du col a la grossesse suivante s’il y a une béance cercicoisthmique.
La myomectomie : elle s’adresse aux myomes intra cavitaire source de
stérilité.
L’hystéroscopie avec une cure dans les synéchies utérines si elles existent.
III.3.11.4 L’antibiothérapie
Si une infection est diagnostiquée par des examens de laboratoire, on doit
mettre en route une antibiothérapie adaptée, cas de la toxoplasmose, de la
syphilis ou des infections urinaires.
III.3.11.5 L’induction de l’ovulation en cas d’insuffisance lutéale
III.3.11.6
Equilibrer
les
syndromes
endocriniens
d’avortement spontanés
Diabète
Hypothyroïdie
Hyperthyroïdie
Hypercorticisme.
III.3.11.7 Cas d’avortement immunologiques
Corticoïde
Transfusion de lymphocyte paternels ou hétérologues
-
sources
METHODOLOGIE
METHODOLOGIE
IV.1 Cadre d’étude
Notre étude s’est déroulée dans le service de gynécologie obstétrique du
centre de santé de référence de la commune V du district de bamako. Le choix
s’est porte sur ce centre du fait qu’il est situe dans une zone périphérique en
pleine
croissance
démographique
où
les
problèmes
de
santé
sont
préoccupants avec un nombre peu élevé de structures de santé.
La maternité du Centre de santé de référence de la commune V comprend :
-
1 unité de grossesse à risque
-
1 unité d’accouchement et de suites de couches
-
1 unité de néonatologie
-
1 unité CPN (Consultations prénatales)
-
1 unité de PF (Planning familial) et post natale
-
1 unité de post opératoire
-
1 unité des urgences gynécologiques
Une permanence est assurée tous les jours par une équipe de garde composée
de :
-
Un médecin gynécologue obstétricien ou un médecin en 3eme année
CES de gynécologie.
-
Cinq étudiants en médecine faisant fonction d’interne (FFI)
-
Deux sages femmes
-
Une aide soignante
-
Un infirmier anesthésiste
-
Un technicien de laboratoire
-
Un chauffeur d’ambulance qui assure la livraison avec les hôpitaux
nationaux (HNPG, HGT) et le Centre national de transfusion sanguine
(CNTS°
-
Deux garçons de salle assurant la propriété permanente du service.
Au niveau de l’organisation matériel du service de garde, l’équipe dispose de :
-
Quatre tables d’accouchements
-
Deux salles d’opération fonctionnelles
-
Un dépôt de sang
-
Un kit de médicaments d’urgence permettant une prise en charge
rapide de toutes les urgences gynécologiques et obstétricales.
Un staff quotidien a lieu tous les jours ouvrables à 8H 15 minutes réunissant
les internes et le personnel du service dirige par le chef de service. Au cours
de ce staff, l’équipe de garde fait le compte rendu des activités et des
événements qui se sont déroules les 24 heures durant la garde.
Il y a 4 jours de consultations spécialisées, 4 journées opérations pour les
interventions programmées.
Une visite des hospitalisés est faite tous les jours et la visite générale dirigée
par le professeur a lieu chaque jeudi après le staff.
IV.2 Type d’étude
Il s’agit d’une étude prospective et descriptive des avortements spontanés
pris en charge dans le centre de santé de référence de la commune V du
district de Bamako.
IV.3 Période d’étude
Elle va du 1 décembre 2004 au 1 novembre 2005 soit 12 mois.
IV.4 Population
L’étude a porte sur les femmes admises ayant présentées un avortement
spontané et prises en charge dans le service.
IV.5 Critère d’inclusion
Nous avons inclus dans cette étude les cas d’avortements admis et pris en
charge dans le service pour avortements spontané pendant la période d’étude
dont l’âge gestationnel étant inférieur à 28 semaines et ou d’un poids fœtal
inférieur à 500 grammes.
IV.6 Critère de non inclusion
N’ont pas été inclus dans cette étude les avortements spontanés effectués
dans un autre centre de santé. Les interruptions de grossesse dont l’âge
gestationnel étant supérieur à 6 mois soit 28 semaine et les cas
d’interruptions volontaire de grossesse.
IV.7 Echantillonnage
Nous avons recense de façon exhaustive 156 cas d’avortement spontané pris
en charge dans le service de gynécologie obstétrique pendant la période
d’étude.
IV.8 Plan de collecte de données
Support : une fiche d’enquête a été établie pour le recueil des données. Elles
comporte les variables reparties en :
-
l’aspect épidémiologique
-
les éléments de confirmation diagnostic
-
la prise en charge thérapeutique.
Les variables étudiées ont été :
Age, profession, niveau d’instruction des patientes.
Prise en charge des cas d’avortements spontanés.
IV.9 Plan d’analyse et traitement des donnes
Les données ont été saisies et analysées en utilisant le logiciel EpiInfo
version 6.
IV.10 Définition opératoire
Nullipare : 0 accouchement.
Paucipare : 1 à 2 accouchements.
Multipare : 3 à 4 accouchements.
Grande multipare : ≥5 accouchements.
RESULTATS
1. FREQUENCE
Au cours de la période d’étude nous avons enregistré 156 cas d’avortement
spontanés sur 6769 accouchements soit 2,30%.
Tableau I : Répartition annuelle des avortements spontanés.
Mois/année
Décembre
2004
Janvier 2005
Février 2005
Mars 2005
Avril 2005
Mai 2005
Juin 2005
Juillet 2005
Aout 2005
Septembre
2005
Octobre 2005
Novembre
2005
Total
Nombre
avortement
Nombre
d'accouchement
Avort/Accouch
%
12
17
12
11
10
13
11
15
16
535
528
437
520
536
579
522
555
578
12/535
17/528
12/437
11/520
10/536
13/579
11/522
15/555
16/578
2,24
3,22
2,75
2,12
1,87
2,25
2,11
2,70
2,77
13
14
587
702
13/587
14/702
1,89
1,99
12
156
590
6769
12/590
156/6769
2,03
2,30
Tableau II : Répartition des patientes par tranches d’âges.
Tranche d'âges
15 à 19 ans
20 à 25 ans
Plus de 25 ans
Total
Effectifs
31
58
67
156
42,9% de la population d’étude avaient plus de 25 ans
Pourcentage
19,9
37,2
42,9
100
Tableau III : Répartition des patientes selon la profession.
Profession
Ménagère
Fonctionnaire
Commerçante
Autre
Total
Autres : Elève, Chômeur
Effectifs
123
7
10
16
156
Pourcentage
78,8
4,5
6,4
10,3
100
Tableau IV : Répartition des patientes selon la résidence.
Résidence
District de Bamako
Zone périurbaine
Total
Effectifs
143
13
156
Pourcentage
91,7
8,3
100
Tableau V : Répartition des patientes selon le niveau d’instruction.
Niveau d'instruction
Non alphabétisé
Niveau primaire
Niveau secondaire
Niveau supérieur
Total
Effectifs
93
27
30
6
156
Pourcentage
59,6
17,3
19,2
3,8
100
Tableau VI : Répartition selon les professions des procréateurs.
Profession
Cultivateur
Fonctionnaires
Commerçant
Sans profession
Total
Effectifs
35
43
61
17
156
Pourcentage
22,4
27,6
39,1
10,9
100
Tableau VII : Répartition selon le niveau d’instruction du procréateur
Niveau d'instruction
Non alphabétisé
Niveau primaire
Niveau secondaire
Niveau supérieur
Total
Effectifs
59
25
41
31
156
Pourcentage
37,8
16
26,3
19,9
100
Tableau VIII : Répartition des patientes selon les antécédents médicaux
Antécédents
Paludisme
Bilharziose
Paludisme et Bilharziose
Aucun
Total
Effectifs
42
5
3
106
156
Pourcentage
26,9
3,2
1,9
67,9
100
Tableau IX : Répartition des patientes selon la parité.
Parité
Nullipare
Paucipare
Multipare
Grande Multipare
Total
Effectifs
34
37
50
35
156
Pourcentages
21,8
23,7
32,1
22,4
100
Tableau X : Répartition selon les antécédents obstétricaux.
Accouchements normaux
1 à 2 accouchement
3 à 4 accouchement
Supérieur à 5
Aucun
Total
Effectifs
50
45
24
37
156
Pourcentage
32,1
28,8
15,4
23,7
100
Tableau XI : Répartition selon les antécédents d’avortement spontané.
Avortements spontanés
1 avortement
2 avortement
0 avortement
Total
Effectifs
37
7
112
156
Pourcentage
23,7
4,5
71,8
100
Tableau XII : Répartition des patientes selon les antécédents d’IVG.
Antécédents d'IVG
1 antcdt d'IVG
Aucun antécédent
Total
Effectifs
10
146
156
Pourcentage
6,4
93,6
100
Tableau XIII : Répartition des patientes selon les antécédents
d’accouchements prématuré.
Nbre d'acc prématuré
0
1
2
Total
Effectifs
117
38
1
156
Pourcentage
75
24,4
0,6
100
Tableau XIV : Répartition des patientes selon les antécédents familiaux.
Antécédents familiaux
HTA
Diabète
Drépanocytose
Aucun
Total
Effectifs
52
10
6
88
156
Pourcentage
33,3
6,4
3,8
56,4
100
Tableau XV : Répartition des patientes selon l’âge de la grossesse en
semaine d’aménorrhée à l’admission.
Age de la grossesse
6 semaines
8 semaines
9 à 12 semaines
15 à 26 semaines
Total
Effectifs
38
30
41
47
156
Pourcentage
24,4
19,2
26,3
30,1
100
Tableau XVI : Répartition des patientes selon le nombre de consultations
prénatales effectuées.
Nombre de CPN
0
1à3
≥4
Total
Effectifs
77
79
0
156
Pourcentage
49,4
50,6
0
100
Tableau XVII : Répartition des patientes selon la température à l’entrée.
Température
38
37,5-38
Normale
Total
Effectifs
40
76
40
156
Pourcentage
25,64
48,72
25,64
100
Tableau XVIII : Répartition des patientes selon l’examen cardiaque.
Examen cardiaque
Normale
Anormale
Total
Effectifs
156
0
156
Pourcentage
100
0
100
Tableau XIX : Répartition des patientes selon l’examen de la thyroïde.
Examen de la thyroïde
Normale
Anormale
Total
Effectifs
156
0
156
Pourcentage
100
0
100
Tableau XX : Répartition des patientes selon l’état général du patient a
l’entrée.
Etat général
Bon
Satisfaisant
altéré
Total
Effectifs
51
102
3
156
Pourcentage
32,70
65,38
1,92
100
Tableau XXI : Répartition des patientes selon la coloration des conjonctives.
Coloration des conjonctives
Colorée
Moyennement colorée
Total
Effectifs
70
86
156
Pourcentage
44,88
55,12
100
Tableau XXII : Répartition des patientes selon la prise de la tension
artérielle diastolique à l’entrée.
Tension artérielle diastolique
9-12 cm Hg
<9 Cm Hg
Total
Effectifs
154
2
156
Pourcentage
98,71
1,29
100
Tableau XXIII : Répartition des patientes selon le taux d’hémoglobine à
l’entrée.
Taux d'hémoglobine
9-12g/dl
7-8g/dl
Total
Effectifs
143
13
156
Pourcentage
91,67
8,33
100
Tableau XXIV : Répartition des patientes selon la durée des métrorragies
Durée
1 à 4 jours
5 à 8 jours
9 à 12 jours
Total
Effectifs
149
6
1
156
Pourcentage
95,5
3,8
0,6
100
Tableau XXV : Répartition des patientes selon les signes d’infections
génitales.
Signes d'infection
Prurits
Leucorrhée
Leucorrhée+Prurit
Aucune
Total
Effectifs
3
34
15
104
156
Pourcentage
1,9
21,8
9,6
66,7
100
Tableau XXVI : Médicaments utilisés au cours de la grossesse.
Médicaments
Chloroquine
Antalgique
Progestérone
Ampicilline
Aucun
Total
Effectifs
8
16
3
11
118
156
Pourcentage
5,1
10,3
1,9
7,1
75,6
100
Tableau XXVII : Répartition des patientes selon le résultat du BW
BW
Non Fait
Positif
Négatif
Total
Effectifs
41
1
114
156
Pourcentage
26,3
0,6
73,1
100
Tableau XXVIII : Répartition des patientes selon le résultat de la GE
GE
Effectifs
Pourcentage
Non faite
35
22,4
Négative
63
40,4
Positive
58
37,2
Total
156
100
La GE faire sur 121 patientes, positives chez 58 patientes soit 47,93% des
cas.
Tableau XXIX : Résultats sérologie toxoplasmose après IgG et IgM
Serologie Toxo
Non fait
Positif
Total
Effectifs
151
5
156
Pourcentage
96,8
3,2
100
Tableau XXX : Résultat selon l’albuminurie
Analyse urine
Non faite
Faite
Total
Effectifs
143
13
156
Pourcentage
91,7
8,3
100
Tableau XXXI : Répartition selon le motif de consultation
MDC
Saignement
Algie pelvienne
Fièvre+saignement+algie pelvienne
Autres
Total
Effectifs
108
42
3
3
156
Pourcentage
69,2
26,9
1,9
1,9
100
Tableau XXXII : Répartition selon les examens complémentaires effectués.
Examens demandés
Echographie
Groupage rhésus
Taux d'hémoglobine
Echo+groupage rhésus
Echo+groupage rhésus+NFS
Rien
Total
Effectifs
123
6
3
5
3
16
156
Pourcentage
78,8
3,8
1,9
3,2
1,9
10,3
100
Tableau XXXIII : Répartition selon les méthodes d’évacuation utérines
utilisées
Méthodes utilisées
Curage digital
Aspiration
Expulsion sous perfusion d'ocytocine
Total
Effectifs
18
87
51
156
Pourcentage
11,5
55,8
32,70
100
Tableau XXXIV : Répartition selon les médicaments utilisés.
Médicaments
ATB+Uterotonique
ATB+Uterotonique+Autres
Total
Effectifs
84
72
156
Pourcentage
53,8
46,2
100
Tableau XXXV : Répartition selon les différentes pathologies mise en
évidence.
Etiologies
Paludisme
Toxoplasmose
Infections urinaires
Causes indéterminées
Total
Effectifs
58
5
16
77
156
Pourcentage
37,2
3,2
10,2
49,4
100
Coût de la prise en charge d’une patiente
Tableau XXXVI : les examens demandes à l’entrée par rapport à leur coût.
Examens demandes à l'entrée
Echographie
Groupage Rhésus
Total
Prix
6500
1500
8000
Tableau XXXVII : Coût des produits utilisés au cours de la révision utérine.
Produit
Sérum sale
Perfuseur
Cathéter G18
Ocytocine
Seringue
Total
Quantité
1fl
1
1
2 ampoules
1
Prix
450
150
250
300
50
1200
Tableau XXXVIII: Répartition du cout des produits utilisés lors du
traitement post révision utérine.
Produit
Amoxicilline 500mg
Metronidazole 250
mg
Methergin gouttes
Total
Quantité
2 Plaquettes
2 Plaquettes
1fl
Posologie
2 gélules
matin et soir
2 comprimes
matin et soir
20 gouttes
matin et soir
Prix
1200
600
1500
3300
Les frais de la révision utérine s’élèvent a 7 500 FCFA payé au guichet. Cela
fait un montant maximum de 20000 FCFA
COMMENTAIRES ET
DISCUSSIONS
IV Commentaires et discussion
Au cours de la période d’étude nous avons enregistré 156 cas d’avortement
spontanés sur 6769 accouchements soit 2,30%.
IV.1 selon l’âge des patientes
L’avortement spontané survient à tout âge de la vie génitale active de la
femme.
Dans notre étude, il ressort que la majorité se situe dans la tranche d’âge
supérieur à 25 ans avec 67 cas soit 42,9% du total général.
La moyenne d’âge des patientes est de 25,95±7,34. L’âge médian était de
24,50 avec des extrêmes allant de 15 à 43.
BALAYARA trouve dans sa série à l’hôpital Gabriel Toure 46,26% dans la
tranche d’âge 20-29 ans. Touré A (Thèse ENMP) trouve dans sa série que
47,7% de ses patientes avaient entre 15-24 ans. Nous constatons dans notre
étude que : plus l’âge augmente le risque d’avortement spontané augmente.
VI.2 Parité des patientes
Nous constatons qu’il n’y a pas de parité exclue à l’avortement spontané.
Notre étude montre une fréquence élevée des avortements spontanés chez les
3e et 4e pares avec 50 cas soit 32,1%.
BALAYARA trouve dans sa série une fréquence élevé des avortements entre
le 3e et 4e pares soit un pourcentage de 32,7% (34), ce qui est voisin de nos
résultats.
VI.3 Des consultations prénatales : CPN
A ce stade de la grossesse 79 de nos patientes ont bénéficié au moins d’une
consultation prénatale soit 50,6% de la population. H BALAYARA trouve
dans son étude 12,7%. HOKOKO G M, thèse de Dakar note une couverture de
40%.
VI.4 Occupation des patientes
Il ressort de notre étude que 78,8% des patientes sont des ménagères. H
BALAYARA trouve dans sa série 78,7% des ménagères. Toure A note 83% des
ménagères en 1982 (32). La population des ménagères reste toujours
supérieure.
VI.5 Caractère répétitif de l’affection.
L’antécédent d’avortement spontané est l’un des facteurs de risque pour
l’avortement. Ainsi dans notre étude nous avons retrouvé qu’environ 71,8%
des malades n’avaient aucun antécédent spontané contre 44,67%, 38,5%, et
45% respectivement chez BALAYARA, Toure au Mali et Gaston.
Il ressort également de notre étude que 23,7% des patientes avaient déjà un
antécédent d’avortement spontané.
BALAYARA dans son étude à l’hôpital Gabriel TOURE note que 55% de ces
patientes avaient déjà avorté, ce qui est nettement supérieur à la notre.
D’après LERIDON en 1973 le taux de mortalité intra-utérine humaine est
d’ailleurs presque 2 fois plus élevé quand la grossesse précédente s’est
terminée par une naissance vivante ou qu’elle a donné lieu à un avortement
spontané.
VI.6 Fréquence
L’estimation du taux global de mortalité intra-utérine est difficile.
Elle repose actuellement :
1. sur la recherche d’ovules exposes au risque de fécondation dans les
trompes et les utérus des femmes à fécondité connue et opérées pour
un myome d’après HERTIG.
2. sur l’observation d’un échantillon exhaustif de grossesse survenue
pendant une période donnée dans un groupe de femmes d’après
FRENCH et BIERMAN (23).
3. sur la construction d’une table de mortalité intra-utérine au prix d’un
certain nombre d’hypothèses d’après LERIDON.
Ainsi HERTIG estime que sur 100 conditions favorables à la fécondation il y
a:
•
58 avortements infra-cliniques
•
11 avortements pendant la 3e et 6e semaine
•
8 avortements à la 6e semaine
•
3 avortements après la 6e semaine
•
20 accouchements dont un nouveau ne porteur de malformations
graves.
FRENCH et BIERMAN constatent 237 fausses couches pour 1000 grossesses
en cours à 4 semaines d’aménorrhée.
En combinant les données d’HERTIG, FRENCH et BIERMAN, LERIDON en
1973 aboutissent a une table complète de mortalité intra-utérine.
LERIDON trouve ainsi 31 accouchements et 69 fausses couches, cela
représente 59% pour le terme de 9 mois.
Pendant la durée de notre étude au centre de santé de référence de la
commune V, au service de gynécologie-obstétrique il a été reçu 6769 patientes
avec 156 cas d’avortements spontanés, ce qui représente 2,30% des
consultations. BALAYARA trouve dans sa série à l’hôpital Gabriel TOURE
une fréquence de 6,49%.
VI.7 Les interruptions volontaires de la grossesse
C’est une question délicate car les réponses fournies ne reflètent
généralement pas la réalité. Néanmoins 6,4% des patientes déclarent avoir
fait une interruption volontaire de la grossesse. BALAYARA trouve dans sa
série 6,67% et TOURE trouve dans sa série 4,3%.
Ainsi, 93,6% de nos patientes avouent n’avoir jamais pratique une
interruption volontaire de la grossesse. Ce qui est supérieure aux résultats de
BALAYARA qui sont de 88,67% et de TOURE qui sont 95,2%.
VI.8 Durée du saignement
D’après notre étude 95,5% des patientes ont présenté des métrorragies
durant quatre jours. BALAYARA trouve dans sa série 66% (34), TOURE
retrouve dans sa série 97,5% (33).
VI.9 Terme de la grossesse
Les réponses concernant l’âge de la grossesse sont évasives car la plupart des
patientes estiment le terme de façon approximative et nous avons le plus
souvent estime le terme en fonction du volume de l’utérus. Néanmoins 69,9%
des patientes avaient fait une aménorrhée inferieure ou égale à 12 semaines.
Ce résultat est inferieur a celui a BALAYARA qui est de 86% et supérieur a
celui de TOURE qui trouve dans sa série 62,5%.
VI.10 Etude étiologique probable
Une étude conjointe effectuée par Phillipe E sur des données échographiques
du caryotype, de la macroscopie et de l’histologie des produits d’avortements,
des données cliniques, historiographiques permet de déceler la cause
principale de l’avortement. Les résultats sont consignés dans le tableau
suivant : (27)
Tableau de fréquence révolutive de causes possibles d’avortement spontané
inferieur à 9 semaines post-conceptionelles sur 2000 cas.
Aberration chromosomique
57%
Décès embryonnaire primitif
20%
Anomalie placentaire (cordon)
4,5%
Malformation utérine et béance
4%
Hématome décidual basal
4%
Gémellité
2,4%
Placenta prævia ou interstitiel
2%
Maladie fébrile maternelle
2%
Myome, synéchie, rétroversion fixée
2%
Involution déciduale diffuse
1%
Maladie maternelle
1%
Traumatisme
0,1%
Ne disposant pas de tous les moyens nécessaires à la réalisation des travaux
de PHILIPE nous ne pouvons faire de discussion faute d’étude comparative,
mais
nous
remarquons
une
nette
prédominance
de
aberrations
chromosomiques soit 57% et une faible représentation des maladies fébriles
maternelles soit 2%. Rapportés à nos études les taux de maladies fébriles
nous paraissent nettement inferieurs si l’on tient compte uniquement du
paludisme maternel dans 58 cas de notre échantillon soit 37,2%. BALAYARA
trouve dans sa série 44,7%.
MOEGLIN en 1984 recherche au contraire les facteurs étiologiques éventuels
à l’ origine d’un avortement par les données cliniques ; les résultats sont
consignes dans le tableau suivant : (23)
Tableau : Fréquence relative des causes possibles d’avortement tardif d’après
les données cliniques (thèse MOEGLIN 1984)
a) Causes maternelles
10%
→ Locales
* malformations utérines
3%
* Myomes
3,6%
* La béance
2,6%
* rétroversions
0,9%
→Infections
20,08%
* Urinaires
13,5%
* Vaginales
2,1%
* Grippales
1%
* Septicémies
1%
* Listériose
1,5%
* Rubéole
0,4%
* Syphilis
1,3%
* Rickettsiose
0,4%
→Maladies générales
8%
* HTA
6,6%
* Cardiaques
0,4%
* Anémies
1%
→Maladies endocriniennes
4,8%
* Diabète
3,8%
* Goitre
1%
→Traumatisme
1%
→Incompatibilité Rhésus
1%
b) Causes ovulaires
22,4%
* Malformations fœtales
7,6%
* Artère ombilical unique
1,4%
* Gémellité
3%
* Rupture prématurée des membranes
7,4%
* Compression funiculaire
1,7%
*GEU
0,9%
* Perte sanguine fœtale
0,4%
c) Causes iatrogènes
2,4%
* Contraception orale
0,4%
*DIV
0,8%
* Amniocentèse
0,2%
* RX
0,2%
* Chirurgie
0,6%
* Thérapeutique
0,2%
* Aucun facteur étiologique
30,6%
La constatation majeure de ce tableau est que 30,6% des avortements
spontanés de cette série restent sans aucun facteur étiologique.
Dans
notre
enquête
également,
l’examen
clinique
et
les
examens
complémentaires n’ont pas permis d’évoquer une cause éventuelle dans 77cas
soit 49,4%. Ceci peut s’expliquer par le fait que nos moyens d’investigations
sont modestes et la couverture sanitaire de nos populations insuffisante.
VI.11 Les causes maternelles
VI.11.1 Local utérines
MEDARD G dans sa thèse en 1978 retrouve sur 57 cas d’avortements
spontanés à répétition les résultats suivants après hystérographie faite dans
34 cas sur 57.
* Normal
14
* Béance isolée
10
* Hypoplasie
4
* Rétroversion
2
* Béance+Hypoplasie
1
* Béance+Utérus bicorne
1
* Béance+Fibrome
1
* Béance+Fibrome+Utérus bicorne
1
On voit apparaître nettement le rôle des anomalies utérines dans les
avortements spontanés puisqu’une anomalie qu’elle soit isolée ou associée a
été reprouvés 20 fois sur 34 hystérographies.
HALBRECH : Sur 95 hystérographies découvre 70 hypoplasies utérus
anormaux, utérus anormaux, 40 malformations, 20 synéchies et 4
hypoplasies utérines.
Les difficultés rencontrées pour avoir les patientes au rendez vous de contrôle
n’ont pas favorisé les explorations radiologiques au cours de cette étude.
VI.11.2 Causes infectieuses
La série de MOEGLIN découvre 20,9% d’infections avec une nette
prédominance des infections urinaires occupant 13,7%. En outre, on trouve
1,3% de cas de syphilis. Dans notre enquête, on trouve 0,6% de sérologie
syphilitique positive. BALAYARA trouve dans sa série 14,3%. En ce qui
concerne la toxoplasmose nous avons retrouvé 5 cas de sérologie
toxoplasmose positive soit 3,2%. BALAYARA trouve dans sa série 12%, tandis
que MOEGLIN dans sa série n’en fait pas allusion et MEYER trouve cette
étiologie douteuse. (24)(23)
VI.11.3 Causes générales
Au cours de l’enquête on décèle chez 13 malades la présence de sucre dans les
urines soit 8,3% tandis que BALAYARA retrouve 2,1% et MOEGLIN retrouve
3,8% de diabète maternel.
Pour certains le diabète est à l’origine de 25% d’avortement chez des
diabétiques en grossesse.
Une chose est certaine, c’est la fréquence du déficit oestrogénique au cours
des grossesses chez les diabétiques provoquant des anomalies de la nidation.
BERNES et MORGAN en 1969 notent 7 avortements sur 64 grossesses de
diabétiques soit 10,9%.
Mc LENDON et BOTONY en 1980 rapportent 9% d’avortement dans 170
grossesses chez les diabétiques. Ces résultats semblent être voisins de nos
résultats qui sont de 8,3%.
VI.12.1 L’examen à l’entrée
Au cours de notre enquête sur les 156 cas d’avortement spontané dont la
prise en charge a été effectuée dans notre service ; nous constatons qu’a
l’entrée, seulement quatre patientes soient 2,56% avaient un état général
altéré mais ne nécessitant par une transfusion sanguine car 100% de nos
patientes avaient un taux d’hémoglobine supérieur à 8g/dl. Nous constatons
également une faible tension artérielle chez deux de nos patientes soit 1,29%
et aucun cas de pâleur conjonctivale n’a été décelé.
Notre étude révèle également aucun cas de goitre anormal et aucun cas de
pathologie cardiaque tandis qu’une hyperthermie a été retrouvée dans
25,64% des cas, soit chez 40 de nos patientes.
VI.12.3 Méthode utilisée dans la prise en charge
La méthode utilisée dans la prise en charge d’un avortement spontané est
fonction :
- de l’âge de la grossesse en semaine d’aménorrhée
- de l’état du col c'est-à-dire sa position, la longueur et l’ouverture du cervical.
Nous constatons que l’aspiration a été proposée et effectuée dans 55,8% des
cas soit chez 87 de nos patientes, le curage digital dans 11,5% des cas soit
chez 18 de nos patientes et le curage digital est indique si l’avortement est
imminent et une ouverture cervical 3 cm. Notre étude a montré que l’âge de
la grossesse a depasse14 semaine d’aménorrhée. L’expulsion sous perfusion
d’oxytocine chez 51 de nos patientes soit 32,70% des cas et cela montre que
l’âge de la grossesse est supérieur à 14 semaines d’aménorrhée.
VI.12.4 Les différentes pathologies mises en évidence
Au cours de notre étude les principales pathologies mises en évidence
présumées responsables de l’avortement étaient le paludisme dans 37,2% et
l’infection urinaire dans 10,2%. La cause est restée ignorée (indéterminée
dans 49,4%)
VI.12.5 Coût de la prise en charge et traitement proposé
Le traitement a consisté à une bi antibiothérapie systématique associé a un
uterotonique Syntocinon où methergin en absence de contre indication.
Le coût de la prise en charge était variable selon les produits choisis et le coût
maximum a été estimé a 20000Fcfa.
VI.12.6 Examen de sortie des patientes
Toutes les patientes avaient bénéficié d’une mise en observation de 24 heures
après la prise en charge. Au terme de cette mise en observation, l’état général
est reste bon et elles ont été libérée avec un taux d’hémoglobine de contrôle
supérieur à 9g/dl dans 99% des cas. Le rendez vous de contrôle a été dans 7
jours en absence de plainte. La patiente pouvait rejoindre le service à
n’importe quelle heure des constatations de signes de complications comme la
fièvre, un saignement plus important que les règles, des douleurs pelviennes
très intenses.
VI.12.7 Rendez-vous
Nous constatons dans notre étude que seulement 40% de nos patientes ont
respectées leur rendez vous d’une semaine et que 60 ne sont plus vues par le
médecin traitant.
VII.8 Salle d’AMIU
Unité de gynécologie et obstétrique pour l’aspiration manuelle intra-utérine.
Composée d’un gynécologue obstétricien, un interne, 3 sages femmes et 3
infirmières. 55,8% de nos patientes ont été prise en charge par la salle
d’AMIU et 44,2% par l’équipe de garde en urgence.
CONCLUSION
CONCLUSION
Cette étude qui porte sur 156 cas d’avortement spontanés reçus au centre de
santé de référence de la commune V nous permet faire les constatations
suivantes :
•
La femme à tout âge de sa vie génitale peut faire un avortement
spontané ;
•
Que la femme soit nullipare, multipare, ou grand multipare, peut faire un
avortement spontanés ;
•
Le risque de faire un avortement spontané s’accroît avec la parité ;
•
La grande majorité des patientes sont des ménagères ;
•
Le coût du bilan est hors de portée d’un grand nombre de foyers d’où une
certaine déperdition sanitaire ;
•
Il y a une mauvaise fréquentation des consultations prénatales surtout en
début de grossesse ;
•
Le paludisme est l’étiologie probable la plus fréquemment décelée chez les
gestantes ;
•
La syphilis semble intervenir de façon peu significative ;
•
La toxoplasmose n’est pas relativement plus élevée ;
•
Le pronostic maternel est bénin. L’avortement spontané entraîne
rarement la mort. Aucun cas de décès suite à un avortement spontané isole
n’est enregistre. Il ne nécessite généralement pas une hospitalisation. Les
patients rentrent à la maison quelques heures après la révision utérine.
Selon notre étude le paludisme semble être l’affection la plus fréquente et de
diagnostic également facile.
Mais comme nous l’avons souligne dans la revue de la littérature on ne peut
retenir une étiologie de façon absolue qu’après avoir élimine toutes les autre
causes possibles. Ceci est impossible de nos jours à Bamako où nous ne
pouvons pas mettre en évidence certaine causes telles les aberrations
chromosomiques.
En plus ce tableau montre que 51,7% de nos avortements spontanés restent
d’étiologies indéterminées. Ceci compte tenu des moyens d’investigation
limités dont nous disposons.
Pronostic maternel
Le pronostic maternel de l’avortement spontané est bénin. En cas l’absence
de maladie concomitante aucune complication ne s’est produite après
traitement.
Il n’y a ni hospitalisation, ni décès pendant la durée d’étude parmi les 156 cas
d’avortements spontanés.
RECOMMENDATIONS
RECOMMANDATIONS
Dans le souci d’éviter la récidive des avortements spontanés nous proposons :
1. Pour le personnel médical
* de réserver un meilleur accueil aux gestantes ;
*la seule thérapeutique efficace étant le traitement étiologique, et la
découverte d’une étiologie nécessite un traitement efficace.
Ainsi ;
* il est nécessaire de corriger un diabète, une dysthyroïdie pour la bonne
évolution d’une future grossesse ;
* les anomalies utérines telles que les myomes intra-cavitaires, la béance
cervicaux isthmique, les synéchies doivent bénéficier d’une cure chirurgicale.
* Les causes infectieuses :
-toxoplasmose,
-syphilis,
-paludisme, nécessitent une thérapie adaptée ;
* pour ce qui concerne les aberrations chromosomiques il n’existe
actuellement aucune thérapeutique. On ne peut expirer qu’elles ne se
reproduisent.
*en cas de récidive, il faut reprendre le bilan, car une étiologie méconnue peut
se révéler ultérieurement.
2. Les autorités médicales
*Rendre accessible le coût du bilan prénatal et au mieux rendre certains
examens gratuit pour les gestantes. Afin que chaque gestantes puisse au
moins bénéficier d’un bilan prénatal minimum.
*Vulgariser à l’aide de la radio et de la télévision l’importance des
consultations prénatales.
*Réserver aux gynécologues obstétriciens les consultations prénatales des
gestantes avec des facteurs de risque d’avortement spontanés pour une prise
en charge correcte.
Enfin le personnel médical doit avoir la notion de référence qui n’est pas une
insuffisance mais au contraire un traitement.
3. Les gestantes
Elles doivent savoir que :
Que le repos est nécessaire à la bonne évolution de la grossesse et doivent
donc mener une vie saine ;
- Les consultations
régulièrement.
prénatales sont nécessaires et doivent êtres faites
REFERENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
REFERENCES
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Nom : KEITA
FICHE SIGNALITIQUE
Prénom : Naman
Titre : Prise en charge des avortements spontanés au centre de santé de
référence de la commune V du district de Bamako à Propos de 156 cas.
Ville de soutenance : Bamako
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la faculté de Médecine de pharmacie et
d’Odontostomatologie.
Secteur d’intérêt : Gynéco-obstétrique, santé publique
Résumé :
Avortement spontané un accident fréquent en obstétrique car un grand
nombre de femmes présentes dans leur antécédent des avortements
spontanés soit 12% des accouchements spontanés. Face à cette fréquence
élevée
des avortements spontanés au centre de santé de référence de la
commune V du district de Bamako.
Cette étude avait pour but d’évaluer la fréquence des avortements spontanés,
l’âge des patients, leur profession, et la prise en charge.
De cette étude il ressort que l’âge moyen des femmes ayant présenté un
avortement spontané est 25,95±7,34, avec une fréquence élevée chez les
troisièmes et quatrième pares.
Selon notre étude le paludisme semble être l’affection la plus fréquemment
associée aux avortements spontanés. Plus de la moitie des avortements
spontanés restent d’étiologie encore indéterminées.
Mots clés : Avortements spontanés, Prise en charge, Bamako.
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté et de mes chers
condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure au
nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la
probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un
salaire au dessus de mon travail, je ne participerai à aucun
partage clandestin d’honoraires.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verrons pas ce
qui se passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et
mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le
crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation,
de race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre
mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes
connaissances médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à
leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y
manque.
JE LE JURE
Prise en charge des Avortements Spontanés au
Centre de référence de la Commune V
ENQUETE : AVORTEMENT SPONTANE
Date :
:
:
:
Dossier Numéro :
NOM :
AGE MERE :
PRENOM :
:
:
:
ENQUETEUR :
:
1.PROFESSION MERE : …………………..………………………….. :
1 = Ménagère
2 = Fonctionnaire
3 = Commerçante
:
:
4 = autre
2.RESIDENCE : ………………………………………………….…………… :
1 = District
2 = Périphérie
:
3.NIVEAU D’INSTRUCTION………………………………………..……… :
0 = illettrée
1 = primaire
2 = secondaire
3 = supérieur
:
4.AGE PERE : :…………………………………………………….………...… :
9 = indéterminé
:
:
5.PROFESSION PERE : :……………………………………………………..… :
0 = ss profession
1 = paysan
2 = fonctionnaire 3 = commerçant
:
6.NIVEAU D’INSTRUCTION PERE :…………………………………………. :
0 = illettrée
1 = primaire
2 = secondaire
3 = supérieur
:
7.Antécédents médicaux :………………………………………………………….. :
0 = aucun
1 = paludisme
2 = bilharziose 3 = 1+2 3 = Ictère
:
8.Parité :……………………………………………………..............……………... :
0 = nullipare
1 = primi et 2è pare
2 = 3è et 4è pare
supérieur ou égale à 5 = 3
:
9.ACCOUCHEMENTS NORMAUX:………………………………….................. :
0 = aucun
1=1à2
2=3à4
supérieur à 5 = 3
:
10.ANTECEDENTS AVORTEMENTS SPONTANES:…………………….……... :
0= aucun 1 = 1 avortement 2 = 2 avortements 3= 3 avortements
4 = plus de 3 avortements
:
11.ANTECEDENT INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE…. ……:
0 = aucune 1 = 1 interruption
2 = 2 interruptions
:
12.ANTECEDENTS FAMILIAUX :……………………… …………………….... :
0 = aucun
1 = 1 accouchement
:
13.DUREE EN SEMAINE DE L’AMENORRHEE : …………..………………….... :
1 = jusqu’à 4 semaines
2 = 5 à 8 semaines
3 = 9 à 12 semaines
4 = indéterminée.
14.CONSULTATION PRENATALE……………………………….…………… :
0 = aucune
1 = au moins une consultation
:
15.DUREE DES METRORRAGIES…………………………………..……… :
1 = 1à 4 jours
2 = 5 à 8 jours
3 = 9 à 12 jours
16.INFECTIONS GENITALES…………………………………….………...… :
0 = aucun
1 = prurits
2 = leucorrhées
3 = leucorrhées + prurits.
:
:
:
:
:
17.MEDICAMENTS EN COURS : …………………………………………..… :
0 = aucun
1 = chloroquine
2 = antalgique 3 = chloroquine + Aspirine
4 = progestérone
5 = ampicilline.
18.RESULTAT BW : …………………………………………………………….. :
0 = non fait
1 = positif
2 = négatif
:
19.RESULTAT GOUTTE EPAISSE:………………………….….……………….. :
0 = non faite
1 = négative
2 = positive
:
20.RESULTAT SEROLOGIE TOXOPLASMOSE.....……..............……………... :
0 = non faite
1 = albumine
2 = sucre
3=1+2
:
21.RESULTAT ANALYSE CHIMIQUE DES URINES……………….................. :
0 = non faite
1 = albumine
2 = sucre
3= 1+2
MODE DE REVISION UTERINE……………………:…………………….……... :
0 = pas de révision 1 = curage digital 2 = curetage 3 = Aspiration
23. PRISE EN CHARGE :
A) Motif de Consultation :
1. saignement
2. algie pelvienne
3. fièvre
4. autres
B) Examens demandés :
1. Echographie
2. groupage Rhésus
3. Taux d’Hémoglobine
4. NFS
5 (1+2)
6.(1+4+2)
7. Rien
C) Méthodes utilisées :
1. Curetage
2. Curage digital
4. Expulsion sous perfusion
3. Aspiration
D) Médicaments utilisés:
1. Antibiotique
2. Antitétanique
3. Anti-inflammatoire
4. Uterotonique
5. Autres
:
:

Prise en charge des avortements spontanés au centre de santé de

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