Liste des membres fondateurs

LISTE DES MEMBRES FONDATEURS
Utiliser cette page pour chaque membre. Le club doit compter au moins vingt (20) membres fondateurs.
Remplir électroniquement ou en caractères d’imprimerie.
(M., Mme, Dr, Me, etc.)
Nom
Prénom
2e prénom
Sexe : o Homme o Femme
Date de naissance
Ancien Rotarien ou membre actuel d’un autre Rotary club : o Non o Oui
Les membres actuels ne doivent pas démissionner de leur club car les changements seront reflétés dès que le
nouveau club est admis au Rotary.
Dans l’affirmative, numéro de membre
Non de l’ancien club ou du club actuel
Êtes-vous un Ancien du Rotary ? o Non o Oui
Le terme « Ancien » désigne les anciens Interactiens, Rotaractiens, participants au Youth Exchange ou à un séminaire
RYLA, boursiers de la paix ou de la Fondation, membres d’une équipe de formation professionnelle ou d’une équipe
Échanges de groupes d’étude.
Poste
Nom de l’entreprise ou organisation
E-mail
Téléphone (inclure tous les indicatifs)
Autre téléphone
Adresse postale* (cocher une seule case) : o Domicile o Bureau o Autre
*S’il s’agit d’une boîte postale, veuillez fournir une autre adresse pour les livraisons par messagerie express :
o Domicile o Bureau o Autre
Magazine (cocher une seule case) : o The Rotarian – papier o The Rotarian – numérique o Magazine régional
Demande d’admission d’un club, Page 4