structure municipale jeunesse

STRUCTURE MUNICIPALE JEUNESSE
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e)…………………………………………..………………………………………………………..………… père, mère, tuteur
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone domicile et travail : …………………………………./.……………………..……………
AUTORISE MON OU MES ENFANTS :
…………………………………………………….……………… âge : ………………..
………………………………………….……………………….... âge : ………………..
Sorties de la SMJ du 19 au 31 octobre 2015.
Dates
Sorties
Lieux
Prix
Transports
Rdv
Mer. 21/10
Laser Game
Pierrelaye
8,20€
Train
Rdv 13h30 à la gare de
Franconville
Jeu. 22/10
Soirée Fureur
Repas Tex-Mex
Structure
5€
/
Rdv à 19h à la structure
Mar. 27/10
Sortie cinéma
Epinay
6€
Train
Rdv 14h30 à la gare de
Franconville
Jeu. 29/10
Patinoire
Franconville
3,65€
/
Rdv à 14h à la patinoire
de Franconville
Jeu. 29/10
Soirée de l’horreur
Repas Pizza
Structure
5€
/
Rdv à 19h à la structure
Fait à ……………..…………………….. le ……………………………….
Signature obligatoire des parents :
Oui
Non
Signatures
des parents