structure municipale jeunesse

STRUCTURE MUNICIPALE JEUNESSE
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e)…………………………………………..……………………… père, mère, tuteur
Adresse :……………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone domicile et travail : …………………………………./.……………………..……………
AUTORISE MON OU MES ENFANTS :
…………………………………………………….……………… âge : ………………..
………………………………………….……………………….... âge : ………………..
Sorties de la SMJ du 16 au 28 février 2015.
Dates
Sorties
Lieux
Prix
Transports
Rdv
Oui
Non
Signatures
des parents
Mar. 17/02
Soirée pizza / Tournage
Structure
3,75€
/
Rdv 20h à la structure
Jeu. 19/02
Patinoire
Franconville
3,53€
/
Rdv 14h30 à la
patinoire de
Franconville
Mar. 24/02
Mac do / Bowling
Franconville
10,59€
/
Rdv 12h30 au bowling
de Franconville
Fait à ……………..…………………….. le ……………………………….
Signature obligatoire des parents :