Autorisation parentale - Ville du Plessis Bouchard

STRUCTURE MUNICIPALE JEUNESSE
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e)…………………………………………..……………………………………………….…………………… père, mère, tuteur
Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone domicile et travail : …………………………………./.……………………..……………
AUTORISE MON OU MES ENFANTS :
…………………………………………………….………………………………………… âge : ………………..
………………………………………….………………………………………..……….... âge : ………………..
Sorties de la SMJ du 19 décembre au 31 décembre 2016.
Dates
Sorties
Lieux
Prix
Transports
Rdv
Lun. 19/12
Koezio
Pontoise
13,60€
Mini-Bus
Rdv à 14h15 à la
Structure
Chasseneuil-duPoitou
93,20€
Mini-Bus
Mer. 21/12
Séjour
2 jours/1 nuit
au Futuroscope
Départ à 9h de la
structure
Retour vers 19h à la
structure
Ven. 23/12
Karting
Conflans
15,70€
Mini-Bus
Rdv à 13h à la
Structure
Lun. 26/12
Patinoire
Franconville
4,34€
/
Rdv à 14h à la
Patinoire
Mar. 27/12
Repas Raclette
SMJ
5€
/
Rdv à 12h à la
Structure
Jeu. 29/12
Burger King /
Cinéma
Epinay
12,80€
Train
Rdv à 12h30 à la
gare de Franconville
Ven. 30/12
Bowling
Franconville
3,20€
/
Rdv à 14h au bowling
de Franconville
Mar. 20/12
Nous vous informons que la SMJ sera FERMEE lundi 2 janvier 2017.
Fait à ……………..…………………….. le ……………………………….
Signature obligatoire des parents :
Oui
Non
Signatures
des parents