Conduite à tenir devant une épaule douloureuse (306a)
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Conduite à tenir devant une épaule douloureuse (306a)
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Conduite à tenir devant une épaule douloureuse (306a) Professeur Philippe GAUDIN, Docteur Laurence PITTET-BARBIER Juillet 2003 (Mise à jour juillet 2005) Pré-Requis : • • • Anatomie fonctionnelle de l’épaule Examen articulaire notamment les mouvements actifs, passifs et contre résistance Imagerie : radiographies standard, principes TDM, IRM Résumé : Tableau dominé par la pathologie péri-articulaire intéressant : • Les tendons • Les bourses séreuses • La capsule articulaire Mots clés : Epaule, épaule douloureuse, conflit sous acromiale, tendinopathies, douleur. Références : • • Examen clinique de l’épaule : GREP CDRom COFER : Ed Masson Paris 2002 Liens : • Site Internet : http://www.rhumatologie.asso.fr/ 1. Attention à ce qui n’est pas directement en relation avec l’articulation gléno-humérale 1.1. Douleur à projection scapulaire • • • • Angor et IDM (épaule gauche) Colique hépatique (épaule droite) Pancréatite aigue (épaule gauche) Pleurésie 1.2. Syndrome de Parsonage-Turner • • • Radiculonévrite inflammatoire aiguë Amyotrophie moignon de l’épaule, fosses épineuses Antécédent récent infectieux, vaccinal ou traumatique 1.3. Atteinte tronculaire http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/12 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble • • • Nerf sus-scapulaire (douleur postérieure,réveillée à la pression du bord postérieur del’omoplate , amyotrophie des supra et infra-épineux) Nerf grand dentelé (décollement de l’omo-plate en antépulsion) Nerf circonflexe (hypoesthésie du moignon) 1.4. Névralgie C5-C6 • • • • Douleur reproduite par les mouvements du rachis cervical Paresthésies radiculaires systématisées Abolition réflexe bicipital Hypoesthésie, déficit moteur 1.5. Lésion osseuse de voisinage • • • • • Tumeur épiphysiaire primitive Métastase épiphysaire Maladie de Paget Ostéite humérale Fissure de côtes ou fracture Donc, il est nécessaire de réaliser un : • Examen du rachis cervical • Examen neurologique complet • Examen du membre supérieur dans sa globalité 2. Tableau Aigu 2.1. Avec Signes Généraux • • • Microcristalline (chondrocalcinose articulaire ++++ apatite +++, goutte exceptionnelle) Septique (arthrite, ostéomyélite) Rhumatisme inflammatoire (PR, SPA, Spondylarthropathie, Maladie de Horton, PPR) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 2/12 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Photo : IRM épaule rhumatoïde (PR) (Ph. Gaudin, F. Brun) 2.2. Sans Signes Généraux • • • • Ostéonécrose aseptique Algoneurodystrophie Hémarthrose Arthropathie nerveuse (tabès, syringomyélie) Photo : radiographie épaule : algoneurodystrophie Déminéralisation hétérogène, pommelée (Ph. Gaudin, F. Brun) 3. Tableau Chronique 3.1. Inflammatoire • Rhumatisme inflammatoire (PR, SPA, LED, PPR, Horton) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 3/12 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble • • Septique (tuberculose, brucellose) Plus rare (Sarcoïdose, RAA) 3.2. Mécanique • • • Arthrose (omarthrose, arthrose acromiale, arthrose sterno-claviculaire) Maladie de Paget Pathologie coiffe des rotateurs ++++ : voir organigramme suivant Photo : radiographie épaule : pathologie coiffe des rotateurs (F+P) Calcification du tendon supra-épineux (Ph. Gaudin, F. Brun) Photo : radiographie épaule : pathologie coiffe des rotateurs Nette diminution de l’espace sous-acromiale en abduction (Ph. Gaudin, F. Brun) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 4/12 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Photo : arthrographie de l’épaule : pathologie coiffe des rotateurs Fuite de produit de contraste témoignant d’une rupture transfixiante vers la bourse sous-acromiale (L. Pittet-Barbier) Schéma : rupture de coiffe : rupture de la face superficielle (L. Pittet-Barbier) Schéma : rupture de coiffe : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 5/12 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble rupture de la face profonde (L. Pittet-Barbier) Schéma : rupture de coiffe : rupture transfixiante (L. Pittet-Barbier) Photo : IRM épaule : pathologie coiffe des rotateurs L’IRM montre la rupture et renseigne sur l’état des muscles (L. Pittet-Barbier) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 6/12 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Photo : IRM épaule : pathologie coiffe des rotateurs Autre exemple de rupture (L. Pittet-Barbier) 4. Organigramme décisionnel et orientation diagnostique 4.1. Epaule douloureuse non traumatique avec mobilités actives et passives normales Schéma : Organigramme décisionnel devant une épaule douloureuse non traumatique avec mobilités actives et passives normales (Ph. Gaudin) 4.2. Epaule douloureuse non traumatique avec mobilité passive normale et mobilité passive douloureuse ou impossible http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 7/12 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Schéma : Organigramme décisionnel devant une épaule douloureuse non traumatique avec mobilité passive normale et mobilité passive douloureuse ou impossible (Ph. Gaudin) 4.3. Epaule douloureuse non traumatique avec mobilité active et passive impossibles Schéma : Organigramme décisionnel devant une épaule douloureuse non traumatique avec mobilité active et passive impossibles (Ph. Gaudin) 5. Conduite à tenir • • Examen clinique Radiographie : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 8/12 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble o Epaule Face : Rotation neutre, Rotation interne, Rotation externe et Profil de coiffe Photo : radiographie épaule normale Incidence Face : rotation neutre (L. Pittet-Barbier) Photo : radiographie épaule normale Incidence Face : rotation externe (L. Pittet-Barbier) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 9/12 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Photo : radiographie épaule normale Incidence Face : rotation interne (L. Pittet-Barbier) Photo : radiographie épaule normale Cliché 1 : En abduction, l’espace sous-acromial ne doit pas diminuer de plus de 30% (N : 10 mm) Cliché 2 : Axial de coiffe : expose les tendons de la coiffe (L. Pittet-Barbier) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 10/12 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Photo : radiographie épaule normale Interligne omo-humérale, espace sous-acromial (L. Pittet-Barbier) Schéma : aspect normal de l’articulation (L. Pittet-Barbier) o Epaule Profil coiffe Photo : radiographie épaule normale http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 11/12 Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble Cliché 1 : En abduction, l’espace sous-acromial ne doit pas diminuer de plus de 30% (N : 10 mm) Cliché 2 : Axial de coiffe : expose les tendons de la coiffe (L. Pittet-Barbier) • o Radio pulmonaire (apex +++) si doute diagnostique ou pré-opératoire Arthro-TDM ou IRM selon les disponibilités de machine et les équipes opératoires, en sachant que l’arthro-IRM reste l’examen le plus pratiqué. Photo : IRM épaule : pathologie coiffe des rotateurs L’IRM montre la rupture et renseigne sur l’état des muscles (L. Pittet-Barbier) • Traitement en fonction de l’étiologie http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 12/12