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Transcription
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À tronsmettre à la FFB au plus tard 5 jours ovont le mdtch - Toutes demandes incomplètes sero rejetées To send bock to the FFB at the latest 5 ddys beÍore the match - Any incomplete bile will be rejected et/ou (ond/or) e-mail odress : Fdx number LE COMBAT - : 07.49,42.28.79 THE FIGHT N' LICENCE/ Licence number BOXEUR/Boxe/s name ADVERSATRE /Adversary's name DATE t_t_t il_t_l / t_t_t_t_t COMBAT/ Date of the fight / Place of the fight NBRE REPRISES / Number of rounds LIEU FRANCE ......... x ATTESTATION EXAMENS MEDICAUX Examens obligatoires devant doter de moins ANGIO IRM - MRI/MRA: OPHTALMOLOGIE . VISUAL EXAM I NATION - ENDURANCE TEST A TEFFORT d'y_1_g_D-- - MEDICAL EXAMINATION CERTIFICATE Exominations thot must dote bock to less thon L yeor t_t_t / t_t_t/ r_t_t_t_r t_t_t / t_t_t / t_t_t_l t_t_t / l_l_t / t_t_t_t_l : I TEST: Exomens obligatoires devant doter de moins de 3 mois - Exominotions thot must date bock HIV. VIH t_t_t t_t_t l_t_t t_t_t : HEPATITE A. HEPATITIS A HEPATITE B. . HEPATITIS HEPATITE C : B: HEPATITIS C : PARTICULARITES Pour un titre EBU (UE ou Europe) - FOR EBU RADIO DU THORAX (moins d'un an - - CHEST - / t_t_t*t_l / t_t_l_t_t / t_t_t_t_t / t_t_t_t_t - SPECI FIC CHARACTER X.RAY dating back to less than 1 year) sérologies (A, B, C * For EBU and also for internationol titles et HIV) devront alon datées de moins de 28 jourc Serology (A, B, C dnd HIV) must date bock to less thon 28 days Le résultdt du test de grossesse (boxeuses) devro ètre The less thon 3 months title Pour I'EBU et égolement pour les titres internotionoux Les / t_t_t / t_t_t / t_t_t / t_t_t to loumi le jour du gala puisqu'il doit doter de moins de 7 jours pregnoncy test result (Íor women) must be given on the doy of the official boxing match becouse it must date bock to less than 7 days (nom de lo fédérotion- name of the federotion)-........... représentée par (represented by)....... Président(e) (President) outorise I'othlète à combattre et certifie la volidité des renseignements communiqués dons le présent document. (outhorizes the athlete to fight and certifies the accuracy of the information mode on the present document.) TAMPON DE LA FEDEMTION - STAMP : DArE: l_l_l / l_l_l / l_l_l_l_l SIGNATURE DU PRESIDENT - PRESIDENÏS SIGNATURE: Tour Essor - 14, rue Scandicci - 93508 PANTIN - Teléphone 0f 49 42 23 72 - Télécopie 01 49 42 28 79 - ww.ffboxe.asso.fr Toute coÍrespondance à : Fédération Frangaise de Boxe - 14, rue Scandicci- 93508 PANTIN Cedex - Fondée en 1903 - Reconnue d'utilité publique paÍ décret du L6 mai 2011