Hématologie physiologique de la grossesse g

Hématologie physiologique
g
de la grossesse
Dr Catherine BOYER NEUMANN
Dr.
Hématologie
Hôpital Antoine Béclère
Béclère, Clamart
HEMATOLOGIE PHYSIOLOGIQUE DE
LA GROSSESSE
Catherine BOYER-NEUMANN
Service Hématologie,
m
g , Hôpital
p
Antoine
Béclère, Clamart
Université Paris-Sud
Paramètres modifiés par la grossesse
• Modifications hormonales majeures
j
à l’origine
g
de ces
changements:
- protègent les femmes d’une hémorragie de la
délivrance pouvant être fatale
délivrance,
- mais prédisposent aux accidents thromboemboliques
1- modifications de l’hémogramme: anémie,
hyperleucocytose à PN, thrombopénie
2 modifications de ll’hémostase
2hémostase, allant dans le
sens d’une hypercoagulabilité, augmentant
progressivement jusqu’au terme
* Abbassi-Ghanavati et al Obstet Gynecol 2009
Hémogramme de la femme enceinte
- Anémie
- Hyperleucocytose
- Thrombopénie
Apparition précoce dès 10 SA
Accentuation progressive jusqu’au terme
Ces modifications sont inconstantes et
restent le plus souvent modérées
Anémie de la grossesse normale
• Doit être connue pour éviter les
prescriptions
p
p
et les traitements inutiles…
• T
Taux d’Hb b
baisse
i
dè
dès 8 SA jjusqu’à
’à 22 SA
SA,
puis se stabilise à 11g/dl, allant jusqu’à
10.5 g/dl après l’accouchement
• Cette anémie est liée à 2 mécanismes
Double mécanisme de l’anémie
l anémie
1- augmentation du volume plasmatique:
1000 ml à terme, majoré en cas de grossesse multiple,
de surpoids maternel
maternel, de grande taille fœtale (1500ml)
2 - aug
augmentation
e tat o du volume
ou eg
globulaire
obu a e total:
tota
lente et progressive, de 250 à 500ml (moyenne 300ml),
soit le tiers de l’augmentation du volume plasmatique
=
« fausse anémie par hémodilution »
*Hytten
y
Clin Haematol 1985
Augmentation du volume globulaire total
Cette augmentation précoce suppose une
hyperérythropoïèse maternelle,
donc un besoin accru en nutriments,
notamment en fer, d’où la fréquence des
anémies par carence martiale
Carence majorée par grossesses répétées
répétées,
gémellaires ou apport insuffisant:
supplémentation en fer systématique le
dernier trimestre?? pas de consensus
Anémie de la grossesse normale
L’érythropoïèse supplémentaire et la croissance
du fœtus entrainent une consommation accrue
en acide folique:
les carences en folates sont cependant
rares dans pays industrialisés, + fréquentes
chez multipares ou pays de faible niveau
socio-économique:
= anémie macrocytaire dans ces situations
Autres modifications de l’hémogramme
au cours de la grossesse
1. Hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles: constante, dès 2° trimestre
stable et modérée: 10-12G/l
2. Thrombopénie (plaquettes <150
150 G/l) :
commune à terme (7% des grossesses) *,
accentuée par gémellité
gémellité, mais le plus souvent
modérée: 120-150G/l *
* Burrows et al Haemost Thromb Obst Gyn 1992
Hémostase de la femme enceinte
• Pendant la grossesse,
grossesse sont modifiés:
- les plaquettes, en nombre et qualité
- certains facteurs de la coagulation
- certains inhibiteurs physiologiques
- le système fibrinolytique
• Pendant l’accouchement et le post-partum:
- normalisation dissociée de chacun de ces
paramètres
= risque thrombotique maximal ++
*Hellgren,
g
Thromb Haemost 2006
Thrombopénie et grossesse
• A
Anomalie
li ffréquente
é
t (7% d
des grossesses),
)
baisse physiologique de 10 à 15%, entre
le 5° mois et le terme.
• Diagnostic
g
différentiel p
parfois délicat entre
« Thrombopénie gestationnelle » * et
tthrombopénie
o bopé e d’autres
d aut es étiologies,
ét o og es, e
en
particulier immunologique: PTI
*Aster et al N Engl J Med 1990
THROMBOPENIE “GESTATIONNELLE”
BAISSE MOYENNE DE 12 %
2 –DOUBLE MECANISME :
Î dilution des plaquettes par
= augmentation du volume plasmatique
Î activation et consommation des plaquettes
= CIVD physiologique
h i l i
à minima
i i
La baisse est majorée par gémellité
*Burrows Cur Opin Obst Gynecol 2001
ARGUMENTS EN FAVEUR D’UNE
THROMBOPENIE GESTATIONNELLE
1 – Caractère
C
è modéré
é é de la thrombopénie
é i > 70-80
0 80 G/
G/l
(120 À 150 G/L dans 60 % des cas à terme)
- Absence de thrombopénie avant la grossesse
- Apparition tardive, après 5°mois
-Correction
C
ti rapide
id après
è l’
l’accouchement
h
t
- Pas de thrombopénie néonatale,
néonatale
sinon rechercher autre étiologie: PTI
Prise en charge d’une thrombopénie
gestationnelle modérée
Plaquettes > 7070-80 G/l
Š Numération des p
plaquettes
q
:
• 1 er et 2 ème trimestre : 1 fois par mois
• dernier trimestre : 1 fois/ 1 à 2 semaines
Š Idéalement: accouchement p
programmé,
g
, si réalisable
ŠAnesthésie p
périmédullaire = autorisée si p
plaquettes
q
≥ 80 G/l
si accentuation thrombopénie
p
p
peu avant terme:
possibilité traitement par corticoïdes
Particularités de la thrombopénie
gestationnelle
•
Plaquettes
Pl
tt activées:
ti é
- par CIVD physiologique
= difficultés de numération ( résultats discordants d’un labo à l’autre)
•
Macrocytose (VPM > N)
•
•
Fonctions plaquettaires:
- temps de saignement: Normal
- test PFA: temps d
d’occlusion
occlusion normaux sur 2 filtres, voir raccourcis,
avec présence d’agrégats++
Réponse partielle aux corticoïdes
* Erez J Perinat Med 2008
Coagulation et grossesse
• La plupart des facteurs de la coagulation
g
, en particulier
p
ceux impliqués
p q
augmentent,
dans l’inflammation:
= FVIII,
FVIII VWF et fibrinogène: x 2 à 3
mais aussi F II, VII et X: x 1.3 à 1.7
= état d’hypercoagulabilité
majoré par la baisse de certains
inhibiteurs et par une hypofibrinolyse
Facteurs de la coagulation
g
augmentant
g
ou
restant stables pendant la grossesse
S
Semaines
i
de
d grossesse
Paramètres
26-30
36-40
3.6
3.9
4.6
– Facteur VIII (%)
122
162
212
– VWF (%)
133
210
376
– Facteur VII (%)
111
158
171
– Facteur X (%)
103
119
127
– Facteur V (%)
93
81
85
– Facteur II (%)
125
120
115
-
Fibrinogène (g/l)
11-15
Conséquences sur les tests d’hémostase
d hémostase
• Raccourcissement des tests globaux *
- TCA: mi grossesse: 30-32sec/34sec
terme: 26
26-28sec/34sec
28sec/34sec
- TP : mi grossesse: 110-120%
terme: 130-140%
• Le taux du facteur II varie peu
• Le facteur V diminue (CIVD physiologique)
= TCA allongé ou normal à terme: rechercher déficit,
en p
particulier FXI
* Brenner Thromb Res 2004
Paramètres de l’hémostase diminuant pendant la
grossesse
Semaines de grossesse
Paramètres
11-15
26-30
36-40
Plaquettes (G/l)
106-358
101-331
90-221
Facteur XI (%)
70-116
59-91
41-70
Protéine S activée (%)
62-112
43-70
32-60
Inhibiteurs de la coagulation et grossesse
• Antithrombine: non hormonodépendante
diminution de 15% à terme, par activation de la
coagulation (CIVD)
• Proteine C: peu de variations
• Protéine S: hormonodépendante, diminution
progressive,
i
~50%
0% à terme, puis
i 2 mois
i d
du postpartum, + si allaitement
• Résistance à la Protéine C activée acquise
Ces modifications augmentent le risque
thrombotique
* Franchini Thromb Haemost 2006
Fibrinolyse et grossesse
• C
Capacité
ité fib
fibrinolytique
i l ti
di i
diminue
progressivement,
i
t
minimale à terme
• Paradoxalement: augmentation des D-dimères
plasmatiques: 1000 à 1500ng/ml à terme, témoin de
l’activation de la coagulation, avec production accrue
d thrombine
de
th
bi *
• Augmentation des autres marqueurs d’activation: fgts
1+2 complexes T-AT (x 3 à 8 à terme)
1+2,
= ces modifications contribuent à la prévention de
l’hémorragie
g de la délivrance
*Rosenkranz Thromb Haemost 2008
Hémostase à terme
•
•
•
•
Thrombopénie
Th
b é i
Déficit en Facteur V
Déficit en Antithrombine
Augmentation des D
D-dimères
dimères
= Hypercoagulabilité ~ CIVD
: par activation de la coagulation,
majorée par déficit en PS,
PS
et par hypofibrinolyse
Accouchement et post-partum
immédiat (3 heures)
• Correction rapide de la thrombopénie
• Accentuation du déficit en PS
• Persistance:- de taux augmentés de VWF
ett de
d fib
fibrinogène,
i
è
- de l’hypofibrinolyse:
ypo b o yse
= protection de l’hémorragie du PP
= avec risque
i
thrombotique
th
b ti
maximum
i
* Hellgren
g
Semin Thromb Hemost 2003
Evolution des facteurs de la coagulation dans le
post partum
post-partum
Post partum
Post-partum
Paramètres
1 semaine
8 semaines
> 12 semaines
•
Fibrinogène (g/l)
4.8
2.6
2.7
•
Facteur VIII (%)
213
86
109
•
VWF (%)
351
93
78
•
Facteur VII (%)
104
94
91
•
Facteur X (%)
101
91
92
•
Facteur V (%)
98
80
84
•
Facteur II (%)
110
106
107
Evolution dans le post partum tardif
• L
Le pic
i proplaquettaire,
l
tt i procoagulant
l t ett
hypofibrinolytique, maximum entre 30 min et 3 h
suivants la séparation du placenta, régresse
ensuite progressivement
• La normalisation des facteurs de coagulation
g
est
différée de 3 à 6 semaines, avec persistance
d’un déficit en PS pendant 2 mois, + si
allaitement
= en cas de prophylaxie anticoagulante,
poursuivre ce traitement pendant au moins 6
semaines
* Brenner Thromb Res 2004
Allaitement
• Maintien d’un déficit en PS, donc du risque
q
thrombotique
• Retarde le retour de couches, donc les
saignements chez les patientes à risque
risque,
par ex: maladie de Willebrand
• Ne contre-indique par une contraception,
même oestroprogestative
Retour de couches
• Pé
Période
i d à risque
i
hémorragique
hé
i
++,
parturiente à domicile
• Correspond
C
d au retour
t
à lla normale
l d
des
paramètres hématologiques
• Doit
D it êt
être anticipé
ti i é par:
- prise d’une contraception
- encouragement à l’allaitement
- ordonnance d’Acide Tranexamique®, si
antécédents hémorragiques
- prévenir patientes de consulter rapidement
Conclusions
• Les modifications hématologiques de la grossesse
induisent une hyperleucocytose à PN, une
hypercoagulabilité, maximum à terme et dans le post
partum immédiat,
immédiat augmentant le risque thrombotique
• Cet état n’est pas compensé par l’anémie par
hémodilution ni par la thrombopénie (plaquettes
hémodilution,
activées)
• Cependant, le risque d’hémorragie de la délivrance
sévère (HPP) reste supérieur au risque thrombotique*
* James et al Am JOG 2006