Dossier type Animation Installation Transmission

Programme régional pour l’installation et la
transmission en agriculture
- Animation et communication Dossier de demande de subvention
Proposez votre projet à la Région Auvergne
Les dossiers devront obligatoirement contenir les éléments suivants :
Fiche d’identité de la structure porteuse de projet,
Descriptif détaillé du projet,
Fiche d’engagement de la structure porteuse de projet,
Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (devis, attestations, fiches de paie
antérieures, mode de calcul du coût journée, etc.),
Relevé d’identité bancaire de la structure porteuse de projet,
Attestation d’assujettissement ou de non assujettissement à la TVA,
Document d’identification officielle de la structure porteuse de projet (exemples :
extrait Kbis, extrait du Journal Officiel, récepissé de déclaration en Préfecture),
Bilan comptable simplifié et compte de résultats du dernier exercice,
Budget global pour l’année en cours,
Le cas échéant, étude de faisabilité du projet et/ou tout document d’analyse
préparatoire,
Pour les structures à caractère associatif, les statuts, la composition du conseil
d’administration et du bureau.
Le dossier devra être envoyé complet à l’adresse suivante :
Conseil régional d’Auvergne
DGA Développement Economique et Attractivité de l’Auvergne
Pôle Agriculture et Développement Rural – Service Agriculture
A l’attention de Pierre ULRICH
59 boulevard Léon Jouhaux – CS 90706
63050 CLERMONT-FERRAND CEDEX 2
Une version numérique devra être envoyée à l’adresse suivante : [email protected]
Chaque dossier fera l’objet d’un accusé de réception par le Conseil régional.
Pour tout renseignement :
Conseil régional d’Auvergne
DGA Développement Economique et Attractivité de l’Auvergne - Service Agriculture
Pierre ULRICH Tél. : 04 73 31 84 07 Mail : [email protected]
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1 : Fiche d’identité de la structure porteuse de projet
Nom de la structure (indiquer le nom complet) : ……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Nature juridique : …………………………………………………………………………….
N° SIRET (obligatoire) : ……………………………………………………………………..
Adresse du siège social : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………….
Commune : ………………………….
Téléphone : …………………..
Télécopie : ………………………….
Courriel : …………………….
Activité(s) :
…………………………………………………………………………………………………
Identification du responsable de la structure (le représentant légal : le (la) président(e)
ou autre personne désignée par les statuts)
Nom : ……………………………….
Prénom : ……………………………..
Fonction : ………………………………………………………………………………..
Téléphone : …………………………
Courriel : ……………………………..
Identification de la personne contact pour le projet :
Nom : ……………………………….
Prénom : ……………………………….
Fonction : …………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………..
Courriel : ………………………………
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Date de création de la structure et principales étapes du développement (bref historique) :
Moyens humains (nombre et statut des personnes participant à l’activité de la structure, salariés
- en précisant le type de contrat - ou bénévoles) :
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2 : Descriptif détaillé du projet
Intitulé du projet :…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
Localisation précise du projet :
Date de début souhaitée et date de fin du projet :
Résumé (une à trois page(s) maximum) :
Contexte, enjeux, origine du projet (d’où vient l’idée du projet, à quel(s) besoin(s) correspond
ce projet, etc.) :
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Stratégie et objectifs visés :
Partenaires et rôle de chaque partenaire dans le projet :
Programme d’actions et calendrier de réalisation :
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Articulation du projet avec d’autres projets extérieurs à la structure porteuse (analyse de
l’existant, synergies avec des projets analogues en Auvergne ou hors Auvergne, concurrence
susceptible d’être portée au projet…) :
Argumentation du caractère régional ou expérimental du projet (si projet expérimental,
préciser la méthodologie mise en place) :
Aspects innovants :
Facteurs-clé de succès et/ou difficultés pressenties :
6
Indicateurs de suivi et de résultats quantitatifs et qualitatifs (comment le projet sera-t-il
évalué ?) :
Budget et plan de financement :
Le budget et le plan de financement doivent être présentés HT si la structure porteuse récupère
la TVA sur les activités concernées, TTC sinon.
Frais externes
Ressources (préciser si demande en cours ou
subvention acquise)
Conseil régional
Frais internes
Europe (préciser)
Dépenses
Dépenses
immatérielles
Investissements
matériels
Autres financements
publics (Etat, CGx,
etc.) – Préciser
Autres financements
privés
Autofinancement
TOTAL
TOTAL
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3 : Fiche d’engagement de la structure porteuse de projet
Je soussigné
certifie :
représentant
- l’exactitude des renseignements contenus dans ce dossier,
- que la structure que je représente est en situation régulière vis-à-vis de la réglementation sociale et
fiscale en vigueur,
- que les aides perçues ou demandées par la structure que je représente depuis 3 ans sont les
suivantes :
Date d’attribution
Origine de la subvention
Montant
Objet
TOTAL
m’engage, si le projet déposé par la structure que je représente est sélectionné, à :
- mettre en évidence la participation du Conseil régional dans toute communication réalisée sur le
projet par la structure que je représente,
- fournir, sur demande, les éléments d’information qui pourraient m’être demandés par le Conseil
régional afin de réaliser une communication sur les résultats du présent dispositif,
- informer le Conseil régional en cas d’abandon du projet ou de modification du projet (relative
notamment au budget et/ou au plan de financement),
- respecter le règlement budgétaire et financier de la Région Auvergne relatif aux subventions et en
particulier le délai de début d’exécution et de réalisation des opérations subventionnées,
Fait à
le
Signature
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