01 - IFSI

OTO-RHINOLARYNGOLOGIE
pharyx, larynx, cancer
IFSI Croix Rouge
Dr Coulet Olivier
Service ORL et chirurgie cervico-faciale
Hôpital Laveran
Cavité buccale / oropharynx
Rappel anatomique
rhinopharynx
oropharynx
hypopharynx
larynx
Oropharynx
Pathologie = angines
Infections des amygdales
Aigues ou chroniques
≠ Grosses amygdales
Angines aigues
5 grands types
angines érythémateuses,
angines érythémato-pultacées,
angines à fausses membranes,
angines ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques,
angines vésiculeuses
Angines aigues
Angines érythémateuses (rouges)
-Virales +++ (pharyngite, rhinite associée) 70-80%
-Bactériennes: très rouges, très douloureuses,
évolution longue, anomalies à la prise de sang
-Fièvre, asthénie, adénopathies
Angines aigues
Test détection rapide
Recherche du steptocoque
β hémolytique du groupe A
= bactérie
Nécessite antibiotiques
Angines aigues
Erythémato-pultacées (blanches)
-Bactériennes +++
Strept β hémolytique A
Mais peuvent aussi être
virales : test de détection
rapide
Angines aigues
Angines pseudo-membraneuses
(fausses membranes)
- Attention: diphtérie
Membranes adhérentes, grosse altération état général,
Patient non vacciné, immigré
- Mononucléose infectieuse
Membranes non adhérentes, adolescent (maladie du
baiser), adénopathies, éruption cutanée, atteinte viscérale
(foie, rate)
Angines aigues
Ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques
Angine de vincent
Unilatérale
Nécrotique
Amygdale souple
Germe particulier: fusospirillaire
Angines aigues
Ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques
Chancre syphilitique
• Ulcération unilatérale, indolore, adénopathie
associée, amygdale indurée, population à risque
MST
Ulcérations bilatérales
• Leucémies, agranulocytoses (médicamenteuses)
Angines aigues
Angines vésiculeuses
Virales: herpangine, primo-infection
herpétique
Complications angines
aigues
Locales: Phlegmon periamygdalien
Abcès collecté autour de l’
amygdale
Voix nasonnée
Difficulté à ouvrir bouche (trismus)
Dysphagie +++ hypersialorrhée
Bombement pilier antérieur
Amygdale refoulée en arrière
Complications angines
aigues
Générales:
Septicémies
Rhumatisme articulaire aigu
(polyarthrite,cardite) par réaction
immunitaire au strepto A
Glomérulo-néphrite, insuffisance
rénale d’origine immunitaire liée au
strepto A
Angines chroniques
Amygdales cryptiques, caséuses
Mauvaise haleine
Indications chirurgicales de
l’amygdalectomie
o
Angines récidivantes : 5-6
par an
o
Obstruction des voies
aériennes
o
A distance phlegmon périamygdalien
amygalectomie
Anesthésie générale
Ambulatoire possible (très encadrée,
information+++)
Hospitalisation courte (24- 48 h)
Suites amygdalectomie
Douleurs +++
Plus importantes chez les adultes
Traitement antalgique précoce (ne
pas attendre que la douleur s’installe)
Anti-inflammatoires (corticoïdes, antiinflammatoires non stéroïdiens)
Suivi EVA +++
Otalgie réflexe
Complications
amygdalectomie
Hémorragie +++
Dans les 24 h
A la chute escarre (env 1 semaine)
Plus fréquentes chez adulte
Peuvent nécessiter reprise chirurgicale
Information +++, attention chirurgie
ambulatoire
température
Soins après
amygdalectomie
Principes: éviter saignement, soulager douleur,
ne pas irriter, donner fiche au patient:
J0: aucune alimentation, sucer des glaçons l’après midi
J1: alimentation liquide, froide = lait, yaourt, crème sucrée, glace,
sirop fruit eau glacée
J2-J3 : alimentation molle, tiède ou froide = bouillies, laitages,
tapioca, semoule, flan, jambon mixé, donner à boire fréquemment
des boissons froides, non acides, non irritantes, pas de soda
J4-J10: texture normale, Chocolat, lait sucré froid avec pain de
mie, potage tiédi, purées, jambon, viande, poisson haché fin, riz,
pâtes, petits suisses, yaourt, compotes de fruits
A partir J10 alimentation normale
Information amygdalectomie
Risques de saignement
Rester au calme, pas d’activités physiques, arrêt
travail au moins 1 semaine voire 2
Douleurs
Otalgies réflexes
Enduit blanchâtre pendant 8-10 j
Pas paniquer si s’alimente mal, insister sur
hydratation
Pathologie pharynx et larynx
rhinopharynx
oropharynx
hypopharynx
larynx
Pathologie rhinopharynx
( cavum)
Chez l’enfant: hypertrophie
végétations adénoïdes
pathologie du petit enfant ( < 6
ans)
Nez bouché, respiration buccale,
ronflements, rhinites à répétition
Otites par obstuction de l’orifice
de la trompe eustache
Pathologie rhinopharynx
( cavum)
Otites par obstuction de
l’orifice de la trompe
eustache
Recherche hypertrophie
adénoïdienne
Examen: remontant le voile, miroir,
fibroscopie, au toucher digital
Auparavant: Radiographies du cavum
de profil
Indication adénoïdectomie
Otite séreuse persistante (au moins
supérieur mois)
Importante gêne respiratoire
(ronflements, respiration buccale)
Souvent associée ( aérateurs trans
tympaniques, amygdalectomie)
Suites adénoïdectomie
En général très simples
Éviction scolaire 1 – 3 jours
Ronfle encore quelques temps après
en raison oedeme (prévenir parents)
Pathologie pharynx et larynx
rhinopharynx
oropharynx
hypopharynx
larynx
Pathologie hypopharynx
Manifestations du reflux gastro oesophagien
irritations de gorge
Brûlures
Toux chronique
Infections à répétition
Pathologie larynx
rhinopharynx
oropharynx
hypopharynx
larynx
Pathologie larynx
Cordes vocales
Pathologie larynx
Laryngites :
traumatiques:
Allergiques: oedeme
quincke
Infectieuses:
Pathologie larynx
Laryngites : infectieuses
Peuvent être impressionnantes chez le petit
enfant par la dyspnée laryngée ( gêne et tirage à
l’inspiration)
Forme très particulière et grave = épiglottite
= abcès de l’ épiglotte
Enfant ne peut avaler salive, bave, fièvre +++,
position assise
ne pas allonger enfant, ni regarder
abaisse langue
Pathologie larynx
Tumeurs
benignes: nodules, kystes, polypes des
cordes vocales
nodules
kyste
polype
Traumatismes du larynx
Traumatismes fermés
Traumatismes ouverts
Traumatismes fermés du
larynx
Étranglements, pendaisons
Chocs directs (sport, coup de
pieds, accidents de voiture)
Traumatismes ouverts du
larynx
Plaies du cou
Plaies par arme blanche
Plaies par balle
Traumatismes du larynx
Risques:
respiratoires +++, peuvent apparaître
secondairement
Lésions associées:
• Hémorragiques: vaisseaux si plaie
• Neurologiques: rachis
Traumatismes du larynx
Signes cliniques: (1 ou plusieurs)
Dyspnée
Dysphagie
Dysphonie
Emphysème sous cutané
(traumatisme fermé), plaie soufflante
Douleurs spontanées, au toucher, à la
déglutition (odynophagie)
Traumatismes du larynx
Bilan:
Nasofibroscopie:contrôler
anatomie et mobilité du
larynx
Scanner pour rechercher
des fractures
cartilagineuses
traitement
Grave: détresse respiratoire ou
lésions importantes
Pas grave:
Trachéotomie
Chirurgie: calibrage, réparation
Surveillance
Traitement médical : antalgiques,
anti-inflammatoires
Toute plaie perforante est explorée
chirurgicalement
cancers des voies
aéro-digestives supérieures
Voies aérodigestives
supérieures (VADS)
Regroupent les cavités aériennes et
digestives:
Cavité buccale
Fosses nasales
Sinus
Pharynx
Larynx
Bouche oesophagienne
Rappel anatomique
Carrefour aéro-digestif
Axe respiratoire
Axe digestif
Rappel anatomique
Rappel anatomique
vue postérieure larynx
épiglotte
Os hyoïde
Repli ary épiglottique
Cartilage thyroïde
Sinus piriforme
Muscles aryténoïdiens
Muscles aryténoïdiens
Muscles cricoïdiens
Cartilage cricoïde
trachée
Rappel anatomique coupe
frontale du larynx
BASE DE LANGUE
EPIGLOTTE
Muscle thyro- aryténoïdien
Cartilage thyroïde
CORDE VOCALE
Muscle crico aryténoïdien
Bande ventriculaire
Muscle thyro-hyoïdien
Ventricule laryngé
Muscle vocal
Ligament vocal
GLOTTE
Muscle crico thyroïdien
cartilage cricoïde
Glande thyroïde
TRACHEE
Rappel anatomique
VUE SUPERIEURE DU LARYNX
Epiglotte
Bande ventriculaire
Corde vocale
Aryténoïde
Commissure postérieure
Cancers des vads en France
Problème de santé publique
En europe la France est le pays avec
taux d’incidence le plus élevé
(hommes et femmes)
Cancers des vads en France
Même si diminution incidence depuis 1980
4 ème cancer chez l’homme
(16855 nouveaux cas par an)
5 ème cause de mortalité masculine
6309 décès par an
(chiffres: revue santé publique 2003)
Cancers des vads
Distinguer les cancers des fosses
nasales, sinus et rhinopharynx
Cancers cavité buccale, oropharynx,
hypopharynx, larynx et bouche
oesophagienne
Cancers sinus
Retenir adénocarcinome de
l’ethmoïde
Cancer rare
Travailleurs du bois (maladie
professionnelle)
Obstruction nasale, saignements de
nez, douleurs
Extension vers la base du crâne
Pathologie rhinopharynx
( cavum)
Chez l’adulte: ( en fait à tout age) cancer du cavum
= Carcinome indifférencié du rhinopharynx
plus particulièrement patient d’ asie sud est et du
maghreb
Pas de lien avec tabac et alcool
Infection virale constante associé virus Epstein Barr
Pathologie rhinopharynx
( cavum) cancer cavum
Signes cliniques:
cou: Adénopathies cervicales ( ganglions) car
souvent diagnostic tardif
Oreille: surdité unilatérale
Nez: Obstruction nasale, épistaxis
Nerfs: douleurs (névralgies, atteintes nerfs craniens)
Pathologie rhinopharynx
( cavum) cancer cavum
Pathologie rhinopharynx
( cavum) cancer cavum
scanner
irm
Cancers cavité buccale,
oropharynx, hypopharynx, larynx
et bouche oesophagienne
Cancers épidermoïdes
Facteurs de risque: tabac et alcool +++
Cancers cavité buccale,
oropharynx, hypopharynx, larynx
et bouche oesophagienne
Signes d’alerte
Les 4 “d “ : douleur, dysphagie, dyspnée, dysphonie
Amaigrissement
Adénopathie cervicale
Attention: otalgie réflexe +++, odynophagie
Cancers cavité buccale, oropharynx,
hypopharynx, larynx et bouche
oesophagienne
Penser au cancer d’autant qu’il s’agit
d’un patient d’age mûr (>50 ans),
alcoolo-tabaggique, apparition des
signes depuis + de 3 semaines
Cancers cavité buccale
Lésion ulcérée
Lésion bourgeonnante
Douleurs alimentention et à la traction de la langue
Cancer oropharynx
Attention aux lésions amygdaliennes unilatérales
chroniques (3> semaines) = cancer
Odynophagie (douleur mangeant)
Otalgie réflexe +++
Adénopathies cervicales
cancer hypopharynx
(sinus piriforme)
Odynophagie (douleur
mangeant)
Dysphagie (gêne pour avaler)
Dysphonie (gêne pour parler)
Otalgie réflexe +++
Adénopathies cervicales
Pathologie hypopharynx
scanner
irm
cancers larynx
Fumeurs +++
Corde vocale
Dysphonie
Dyspnée au stade évolué
Tumeur du larynx étendue
Bilan d’extension
extension locale
Régionale (ganglions)
Général: métastases pulmonaires,
hépatiques, cérébrales, osseuses, autres…
Mais aussi chercher d’autres cancers
simultanés avec les mêmes facteurs de
risques (cancers synchrones)
VADS, poumon,vessie
Bilan d’extension
Classification TNM
T = tumeur I, II, III, IV
(x si non classable)
N= ganglions I, II (a,b,c), III
(x si non classable)
M= métasatases 0 ou 1
(x si non classable)
Bilan d’extension
Extension locale tumeur: Endoscopie sous
anesthésie générale plus biopsies pour examen
anatomopathologique
Fibroscopie bronchique et oesogastrique
(recherche de lésions synchrones)
Scanner cervical parfois IRM (tumeur et
adénopathies) et thoracique (métastases)
Echographie hépatique ou scanner (métastases)
PET scanner selon les cas
Annonce et décision
thérapeutique
dispositif d’annonce du diagnostic
2 consultations médicales annonce et proposition thérapeutique
1 consultation paramédicale par infirmière de soins formée
Décision en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP):
Chirurgien ORL
Radiothérapeute
chimiothérapeute
Discussion de la stratégie la plus adaptée en fonction
extension locale, régionale (adénopathies) et générale
(métastases), état général du patient et de son âge
Moyens thérapeutiques
curatifs
Chirurgie, Radiothérapie, Chimiothérapie
Souvent associés
Radiothérapie externe
principe: les cellules tumorales plus
sensibles que les cellules saines qui
vont récupérer, brûlure par rayons X
Après la chirurgie
En traitement seul pour les lésions
très limitées (externe ou curithérapie)
En association avec la chimiothérapie
Radiothérapie externe
Pendant le traitement
Brûlures peau (crème)
Brûlures muqueuses= mucites (bains de
bouche, coca cola)
mycoses
Séquelles
Sécheresse bouche (atrophie des glandes
salivaires)
Oèdemes
Radionécroses (cartilages, mandibule)
Radiothérapie externe
Avant le traitement:
Nécessite calculs dose et volume irradié
(centrage) par le radiothérapeute
Remise en état buccodentaire (à cause
asialie avec risque caries accru)
Radiothérapie externe
Nécessite calculs dose et volume irradié
(centrage) par le radiothérapeute
Délivrance 2 gray par séance, 1 séance par
jour, 5 j sur 7, 10 gray par semaine
Sur tumeur 70 Gy (7 semaines)
Sur les aires ganglionnaires 50 Gy
chimiothérapie
Principe: produit utilisé par voie veineuse qui va enrayer la
division cellulaire en bloquant certaines étapes (synthèse
de l’ADN, de l’ARN, synthèse protéines)
Effets secondaires: s’attaquent aux cellules de l’organisme
en division : chute cheveux, diminution des cellules
sanguines, effets digestifs par destruction des cellules
digestives…
Améliorer la tolérance: injections par cures ou continues
par pompes
chimiothérapie
pour les cancers des VADS la chimiothérapie
ne peut guérir à elle seule le cancer
Association avec radiothérapie
( sensibilise cellules aux rayons)
À visée palliative
chimiothérapie
Chimiorésistance
Cellules cancéreuses développent
des mécanismes de défenses face à
la chimiothérapie
Implique changement de molécule
chimiothérapie
Produits utilisés
Cysplatyl – 5FU = le standard
Taxotère = souvent 2 ème ligne
Erbitux
Anticorps spécifique des cellules
tumorales épidermiques
chimiothérapie
Mise en place d’un site implantable
Attention insuffisance rénale
(cysplatyl)
Attention insuffisance cardiaque 5 FU
chimiothérapie
Effets en ORL:
Mucite: destruction des cellules
muqueuses, brûlures en mangeant,
nausées, mycoses, infections locales,
faire des bains de bouche
Toxicité cutanée erbitux
Moyens thérapeutiques
adjuvants
Traitement de la douleur (recours
facile à la morphine)
Mise en place d’une gastrostomie
pour faciliter l’alimentation
Soutien psychologique
chirurgie
Principe enlever toute la tumeur et les
ganglions (curage ganglionnaire)
chirurgie
Résécabilité: la tumeur peut elle être enlevée
avec des marges satisfaisantes?
Opérabilité: état général du patient, séquelles
prévisibles
Notion d’atteinte fonctionnelle: phonation,
déglutition, respiration
Rançon esthétique
Chirurgie = traitement des
aires ganglionnaires
Enlever les métastases présentes
À visée préventive
C’est le curage ganglionnaire
Groupes ganglionnaires
Curages
Radical non conservateur
veine jugulaire interne,
muscle sternocleidomastoidien
nerf spinal
Fonctionnel (radical modifié)
Le plus souvent
Chirurgie de la tumeur
Exérèse:
langue: glossectomie
oropharynx: bucco-pharyngectomie
Larynx: laryngectomie
Hypopharynx: pharyngo-laryngectomie
Reconstruction:
utilisation de lambeaux musculaires ou
musculocutanés pour fermer perte de
substance
Laryngectomie totale
Laryngectomie totale si tumeur
évoluée, suppression du carrefour
aérodigestif
Laryngectomie totale
Laryngectomie totale si tumeur
évoluée, suppression du carrefour
aérodigestif
Abouchement total et définitif de la trachée à la peau =
trachéoSTOMIE à ne pas confondre avec trachéoTOMIE
Dans la trachéostomie on sépare définitivement l’axe respiratoire de
l’axe digestif
Laryngectomie totale
Mise en place d’une sonde
nasogastrique 10 à 15 j pour
permettre cicatrisation hypopharynx
Car sinon risque pharyngostome
(salive coule par la peau)
Soins après laryngectomie
totale
Réfection pansement pendant env 8 j
Alimentation: sonde nasogastrique 10 à 15 j
Antibiotiques et corticoïdes
Soins de trachéostomie:
Aérosols et humidification (éviter bouchons)
Nettoyage canule et aspirations
Retrait canule 3 mois puis nez artificiel = filtre
Réeducation orthophonique
Laryngectomies partielles
Si tumeur limitée laryngectomie partielle qui
consiste à enlever la zone tumorale
Corde vocale, 2 cordes vocales, épiglotte,
aryténoïde, moitié du larynx…
en conservant les fonction du larynx =
chirurgie fonctionnelle (déglutition,
phonation, respiration)
Laryngectomies partielles
cordectomie
Cordectomie laser
Avantages suites simples: pas de trachéotomie, ni sonde nasogastrique
Laryngectomies partielles
On enlève la zone tumorale et on reconstruit en
suturant les cartilages et l’os hyoide restant
(suture = pexie)
Au cours de la chirurgie: trachéotomie temporaire (5 à 7 j)
est réalisée
Mise en place d’une sonde nasogastrique 15 j à 1 mois
Laryngectomies partielles
Laryngectomie frontale antérieure
reconstructive (Tucker)
CHEP: crico-hyo-epiglottopexie (Majer
Piquet)
CHP: crico-hyopexie (Labayle)
Laryngectomie sus –glottique
…
Soins après laryngectomie
partielle
Réfection pansement pendant env 8 j
Alimentation:
Gastrotomie ou sonde naso gastrique
Reprise alimentation après contrôle radio (recherche fausses routes)
15 j à 3 semaines
Antibiotiques et corticoïdes
Soins de trachéotomie:
Aérosols et humidification (éviter bouchons)
Nettoyage canule et aspirations
Retrait canule 8 à 10j
orthophonie
Réhabilitation vocale après
laryngectomie
Laryngectomie partielle
Réeducation orthophonique pour améliorer la
voix et la déglutition
Laryngectomie totale
Pas de problème en règle de déglutition sauf
rétrecissement (sténose)
Orthophonie
Réhabilitation vocale après
laryngectomie totale
Voix oesophagienne = parler en rotant
Réhabilitation vocale après
laryngectomie totale
Voix à l’aide d’un implant phonatoire
Réhabilitation vocale après
laryngectomie totale
laryngophone
Merci et bon courage
Coordonnées:
O Coulet 04 91 61 71 55
Secrétariat 04 91 61 73 22
Secrétariat directrice de soins 04 91 61 72 78