Analyse des coûts-efficacités additionnels des premier, deuxième et

Int J Tuberc Lung Dis 2000 ; 4(3) : 246-251
© 2000 IUATLD
Analyse des coûts-efficacités additionnels des premier,
deuxième et troisième examens des expectorations pour le
diagnostic de tuberculose pulmonaire
D. Walker,* R. McNerney,* M. Kimankinda Mwembo,† S. Foster,‡ V. Tihon,*§
P. Godfrey-Faussett*
†
London School of Hygiene & Tropical Medicine, London, UK ; Pathology Department, St Francis Hospital,
‡
§
Katete, Zambia ; Boston University School of Public Health, USA ; Zambia AIDS-Related Tuberculosis
(ZAMBART) Project, Department of Medicine, University Teaching Hospital, Lusaka, Zambia.
_______________________________________________________________________RESUME
CADRE : Hôpital St Francis dans le District Katete (Province Est en Zambie).
OBJECTIF : Comparer le rapport coût-efficacité supplémentaire de l'examen en série de frottis d'expectoration
pour le dépistage de sujets suspects de tuberculose pulmonaire dans un hôpital rural de district en Zambie.
SCHEMA : Analyse du rapport coût-efficacité supplémentaire d'examens en série des frottis d'expectoration
pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire basé sur le résultats de laboratoire recueillis en 1997 et 1998
dans un hôpital rural de district en Zambie. L'analyse de coût s'est faite du point de vue d'un fournisseur de
services de santé et a utilisé l'approche des ingrédients. Le coût-efficacité est exprimé en terme de coût
supplémentaire par cas de tuberculose diagnostiqué. Les informations utiles ont été obtenues en provenance de
diverses sources, incluant les rapports administratifs, des interviews et l'observation directe.
RESULTATS : Sur un total de 166 suspects, positifs à la bacilloscopie, qui avaient eu trois examens successifs
d'expectoration, 128 (77,1%) ont été trouvés positifs au premier frottis, 25 de plus (15%) au deuxième frottis et
13 (7,9%) cas supplémentaires au troisième frottis. L'analyse économique montre que le coût supplémentaire
d'exécution du troisième test, après en avoir réalisé deux, augmente rapidement avec seulement un faible gain en
terme de cas supplémentaires de tuberculose identifiés.
CONCLUSION : Dans des cadres de faibles ressources, une tactique d'examen portant sur deux échantillons
devrait être prise en considération dans la mesure où les étapes ultérieures de l'algorithme de diagnostic national
peuvent être respectées en ce qui concerne les suspects à expectoration négative.
MOTS CLEFS : tuberculose ; épidémiologie moléculaire ; empreintes digitales de l’ADN ; RFLP ; transmission
EN ZAMBIE, la tuberculose (TB) est la cause
principale de décès chez les adultes, représentant
13% de tous leurs décès.1 Les taux de déclaration
des cas ont quintuplé entre 1980 et 1996, passant
de 93,1 à 488,4 pour 100.000 habitants, la Zambie
connaissant maintenant le taux d'incidence le plus
élevé dans le monde.2 Cette progression rapide de
la charge de cas représente un fardeau énorme pour
un système de soins de santé déjà trop sollicité.
Simultanément, beaucoup de membres des staffs
de santé ont été infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou atteints par le
syndrome de l'immunodéficience acquise (SIDA)
et la TB. Dès lors, le système de soins de santé a
été coincé aux deux extrémités en raison d'une
morbidité et d'une mortalité importantes avec une
augmentation de la demande de services et d'une
diminution du nombre d'équipes formées disponib-
les. La majorité de ces faits sont attribuables au
VIH/SIDA et aux infections opportunistes
associées, parmi lesquelles la TB est la plus
fréquente chez les adultes.3
Dans les pays à faibles ressources, l'examen
microscopique des expectorations est le principal
moyen de diagnostic de la TB pulmonaire. Les
directives préparées par le Programme National
Zambien SIDA/MST/TB et Lèpre, basé sur des
directives internationales admises,4 recommandent
l'examen de trois frottis d'expectoration pour tous
les patients suspects de TB, c'est à dire se plaignant
de toux depuis plus de trois semaines et/ou
d'hémoptysies : des investigations complémentaires ne sont justifiées qu'au vu des résultats
négatifs de trois examens consécutifs d'expectoration (voir Figure 1).5
On admet généralement que l'examen de trois
Auteur pour correspondance : Damian Walker, Health Policy Unit, London School of Hygiene & Tropical Medicine,
Keppel Street, London, WC1E 7HT, UK
[Traduction de l'article "An incremental cost-effectiveness analysis of the first, second and third sputum
examination in the diagnosis of pulmonary tuberculosis" Int J Tuberc Lung Dis 2000 ; 4(3) : 246-251]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Toux depuis plus
de 3 semaines
et/ou hémoptysies
Suspicion de tuberculose
3 examens d’expectoration
3 frottis
négatifs
Résultat
positif
Antibiotiques (AB)
7-10 jours
Traitement TB
Pas d’amélioration
2ème cure AB
(10 jours)
Pas d’amélioration
Achèvement
cure AB
Amélioration
Achèvement
cure AB
Résultat négatif
Radiographie du thorax
Traitement TB
Image suggestive
de TB
BUT GLOBAL
Tester l'hypothèse que les examens en série
augmentent le taux de détection des suspects à
bacilloscopie positive (BAAR), mais au prix d'un
coût très élevé et avec des rendements fort bas
pour chaque test supplémentaire.
Amélioration
Répétition de 3 examens
d’expectoration
Résultat positif
il est important de prendre en considération des
pistes qui permettent leur utilisation de manière
plus efficiente. Une d'elles pourrait être la
réduction du nombre recommandé de frottis
d'expectoration à examiner par patient. Cet article
présente les données provenant de l'Hôpital St
Francis dans le district de Katete, Province
Orientale en Zambie : une analyse économique y a
été conduite pour estimer les coûts- efficacités
additionnels d'examens en série de frottis d'expectoration.
Image non suggestive
de TB
Traitement TB
Figure 1 Recommandations pour la prise en charge des cas
suspects de tuberculose
frottis d'expectorations différentes chez chaque
patient permet de détecter environ 60% des
patients positifs à la culture, bien que la proportion
soit plus faible chez les patients co-infectés par le
VIH et beaucoup plus faible chez les enfants.6 Le
rendement de la répétition des examens augmente
jusqu'à un maximum d'environ cinq échantillons.7
En réalité, en Zambie, on observe de nombreuses variations des algorithmes de diagnostic, à
la fois dans et entre les institutions ; en particulier,
le nombre d'échantillons d'expectoration traités par
patient peut varier considérablement. Les ressources (aussi bien la main d'œuvre que les investissements) étant particulièrement limitées en Zambie,
OBJECTIFS
Les objectifs de cette étude ont été les suivants :
Estimer le nombre de cas TB identifiés par le seul
premier, deuxième ou troisième frottis ; estimer le
gain supplémentaire en nombre de cas diagnostiqués par les examens séquentiels ; estimer le coût
d'un frottis d'expectoration ; estimer le coût
supplémentaire associé à l'examen de frottis
consécutifs ; et estimer le coût- efficacité supplémentaire associé à chaque frottis consécutif
d'expectoration—à savoir, le coût supplémentaire
divisé par le rendement supplémentaire.
METHODES
Lieu de l'étude
L'Hôpital St Francis est l'hôpital de district du
District de Katete, Province Orientale. Il est situé à
500 km de Lusaka et dessert une population de
170.000 habitants, principalement des fermiers
cultivant pour leur subsistance et des petits
négociants. St Francis est l'unique hôpital du
District de Katete ; il sert aussi de centre de
référence pour la Province Orientale (un million
d'habitants), particulièrement dans les domaines de
la chirurgie, de l'orthopédie, de l'obstétrique et de
l'ophtalmologie. Les patients TB sont pris en
charge dans deux salles réservées à la TB ; ils sont
fréquemment hospitalisés pendant la période
initiale du traitement ou jusqu'à obtention de
résultats négatifs de leurs expectorations. Les
laboratoires se trouvent à l'arrière de l'hôpital, à
quelques pas des salles de TB.
Paramètres de coût
L'analyse de coût a choisi la perspective d'un
pourvoyeur de services de santé ; les analyses
détaillées des coûts supportés par les patients dans
Analyse des coûts-efficacités des expectorations pour le diagnostic de TB pulmonaire
leur poursuite du diagnostic et du traitement de la
TB en Zambie ont été rapportées ailleurs.8,9 Le
coût de l'examen microscopique des frottis d'expectoration a été évalué grâce à l'approche par
éléments dans laquelle la totalité des biens et des
services utilisés pour l'application de la technique a
été estimée et multipliée par leurs prix unitaires
respectifs. On a obtenu des informations appropriées en provenance de sources variées, comme les
rapports administratifs, les interviews et l'observation directe.
Les coûts immobilisés (équipement et bâtiments) ont été calculés par an avec un amortissement de 3% (compatible avec les estimations
économiques de santé dans les pays en développement)10 et la durée de vie appropriée à chaque
rubrique ont été vérifiés au travers d'interviews du
personnel en fonction et d'évaluations standard.11 Il
est souvent difficile d'imputer des dépenses
communes (partagées). En particulier, il est
difficile de quantifier le temps consacré par le staff
à un programme déterminé. Toutefois, ce problème
ne se limite pas au personnel. Les coûts
immobilisés tels que les bâtiments et l'équipement
ont souvent plusieurs affectations. Il faut prendre
également soigneusement en considération tous les
frais répétitifs qui sont susceptibles de se rapporter
simultanément à d'autres utilisations. A St Francis,
la microscopie est un procédé utilisé pour le
diagnostic de la malaria et d'autres infections
parasitaires lors d'analyses d'échantillons de sang,
d'urines et de matières fécales. Dès lors, les
estimations du temps consacré au diagnostic de la
TB ont été recueillies au cours d'interviews de
l'équipe qui en à la charge et le coût total
attribuable à la microscopie de la TB a été calculé
en multipliant le coût annuel des achats par leur
pourcentage utilisé pour la TB. Les bâtiments ont
été imputés en déterminant l'espace utilisé sous
forme d'une fraction du bâtiment en question.11
Les coûts de main d'œuvre ont été obtenus à
partir des échelles salariales du Ministère de la
Santé, qui n'ont pas changé depuis janvier 1977.
Les coûts des réactifs utilisés pour le diagnostic de
la TB sont pris en charge par l'Office Central de la
Santé et ont été obtenus à Lusaka. Le coût de ces
fournitures a été calculé à partir d'une publication
de l'Office Central de la Santé. 12
Tableau 1 Coût moyen par frottis
Catégorie
Poste
Investissement
Equipement
Bâtiments
Personnel
Fournitures
Répétitif
Total
Coût
(US$)
0,04
0,01
0,11
0,25
0,41
%
du total
9,8
2,4
26,8
61,0
100
3
Tableau 2 Type de résultats des frottis pour les cas suspects
avec trois examens de frottis : 1997-1998
Nombre de suspects
Nombre de cas
Nombre de cas identifiés au 1er frottis
+++
+++-+
+-Nombre de cas identifies au 2ème frottis
-++
-+Nombre de cas identifies au 3ème frottis
--+
1423
166
128 (77,1%)
115
8
1
4
25 (15%)
22
3
13
13 (7,9%)
+ = résultat positif ; - = résultat négatif
Tous les coûts en Kwacha zambiens ont été
convertis en US$ au taux de change suivant : 1
US$ = 2.700 Kwacha.
Mesures de l' efficacité
La mesure de l' efficacité utilisée pour cette
analyse répond au nombre de cas de TB diagnostiqués. A l'hôpital St Francis, on utilise la méthode
directe de coloration de Ziehl-Neelsen (ZN)
comme approche pour identifier les BAAR dans
les frottis d'expectorations. Un frottis a été défini
comme positif en présence d'au moins trois BAAR
dans 100 champs du frottis examiné à l'huile à
immersion.5
Au cours des années 1997 et 1998, le laboratoire a traité respectivement 4.006 et 3.964 frottis
d'expectoration grâce au ZN direct, avec une
moyenne de 17 frottis par journée de travail. En
1997, 2.945 de ces frottis provenaient de 1.210 cas
suspects, les frottis restants appartenant à des
patients TB déjà connus ; 169 échantillons supplémentaires ont été rejetés comme inadéquats
(seulement salivaires) et 179 des cas suspects ont
été trouvés positifs au ZN. En 1998, 3.000 de ces
frottis provenaient de 1.273 cas suspects, les frottis
restants appartenant à des patients TB connus ; 311
échantillons supplémentaires ont été rejetés comme
inadéquats (seulement salivaires) et 149 des cas
suspects ont été trouvés positifs au ZN. Le nombre
d'échantillons examinés par cas suspect s'est étalé
de 1 à 7 avec une moyenne de 2,4 et une médiane
de 3.
Nous avons choisi d'examiner spécifiquement le
type de résultats de frottis pour les cas suspects qui
ont eu trois examens de frottis, afin de nous rendre
compte du nombre de cas de TB identifiés
uniquement au premier, au second et au troisième
examen de frottis. Au cours des années 1997 et
1998, un total de 1.423 cas suspects ont bénéficié
d'au moins trois examens de frottis.
Analyse de coût-efficacité
La combinaison des informations de coût et
d'efficience fournit une indication sur l'efficience
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 3 Détection de la tuberculose et coûts du dépistage
au moyen d'examens séquentiels d'expectoration
Détection de la tuberculose
Nb
Suite
Nb
des d’échantillons de cas
tests
examinés détectés Cas
suppl.
1
1423
128
128
Coûts du dépistage
(US$)
Coût
Coût
suppl.
moyen
par cas
par cas
détecté
détecté
4,5
4,5
2
1423
153
25
7,6
23,3
3
1423
166
13
10,5
44,8
relative de l'intervention considérée et peut faciliter
pour l'avenir la budgétisation, l'organisation et la
prise en charge en aidant à identifier les interventions dont le rendement est le meilleur pour les
sommes investies. Le ratio coût-efficacité moyen
est estimé en divisant le coût total d'une
intervention par sa mesure d'efficacité. Le ratio
coût-efficacité additionnel envisage les modifications d'une tactique à l'autre ; dans le cas présent, le
coût additionnel par cas supplémentaire de TB
diagnostiqué grâce à l'examen d'un nombre progressivement plus important d'échantillons par
patient.13
RESULTATS
Les résultats de l'analyse des coûts figurent au
Tableau 1. Le constituant principal du coût moyen
répond aux postes répétitifs : les fournitures et les
prestations du staff représentent respectivement
61,0% et 26,8% du coût moyen. Sur un total de
166 cas suspects à bacilloscopie positive qui ont eu
trois examens de frottis examinés séquentiellement, 128 (77,1%) ont été identifiés au premier
frottis, 25 cas supplémentaires (15%) au second et
13 cas de plus (7,9%) au troisième (Tableau 2).
Les résultats de l'analyse coût-efficacité
figurent au Tableau 3. Ce tableau illustre une
différence importante entre le coût moyen (par cas
TB diagnostiqué) avec un protocole de trois
examens séquentiels et le coût supplémentaire si
l'on demande un troisième examen après en avoir
déjà réalisé deux : 10,5 US$ vs 44,8 US$. En effet,
il y a une grande différence entre le coût moyen et
le coût supplémentaire d'un second test, un premier
test ayant déjà été réalisé : 7,6 US$ vs 23,3 US$.
Le graphique de la Figure 2 illustre le coûtefficacité additionnel des examens séquentiels
d'expectoration. La pente des lignes reliant le point
d'origine à chacun des points individuels représente les ratios moyens de coût- efficacité des
examens séquentiels d'un, deux ou trois frottis
d'expectoration. Les lignes en pointillé représentent les ratios de coût- efficacité additionnel si l'on
augmente le nombre de frottis examinés par
patient. Les chiffres adjacents à ces lignes
indiquent le supplément de coût pour la détection
de chaque cas supplémentaire de TB. Plus la pente
est raide, moins l'intervention est coût-efficace.
DISCUSSION
L'épidémie actuelle VIH/SIDA et TB a exacerbé le
problème de l'affectation efficiente de ressources
limitées. On a déjà démontré le rendement
supplémentaire relativement faible d'un troisième
examen de frottis après deux examens négatifs.14
De son côté, cette étude illustre le coût économique associé à un tel protocole. Elle a montré qu'une
façon d'augmenter l'efficience de l'utilisation de
faibles ressources pourrait consister à réduire le
nombre d'examens d'expectoration prescrits par
patient. Les données provenant de Katete ont
illustré le fait que 77,1% des cas suspects à
bacilloscopie positive étaient diagnostiqués au
premier examen à un coût de 5US$ par cas de TB
diagnostiqué. Le coût additionnel augmente en
pente raide avec chaque examen ultérieur. Les
résultats de cette étude soulèvent la question de
savoir si deux frottis seulement devraient être
examinés par patient, ce qui détecterait 92,1% des
Figure 2 Coût-efficacité des examens séquentiels d'expectoration
Analyse des coûts-efficacités des expectorations pour le diagnostic de TB pulmonaire
cas examinés. En plus de l'accumulation des
grandes économies potentielles, qui pourraient être
dépensées à d'autres aspects de la lutte antituberculeuse (par exemple à assurer que les patients
terminent leur traitement), une telle tactique
pourrait avoir d'autres conséquences positives
apparentes. Etant donné la situation actuelle en
Zambie, qui connaît une morbidité et une mortalité
élevées due au VIH/SIDA, toute tactique qui
pourrait alléger le fardeau de l'équipe en place et
en particulier celui des techniciens de laboratoire,
devrait être soigneusement envisagée. Malheureusement, étant donné que cette étude rapporte les
données d'une étude opérationnelle, nous ne
sommes pas certains de la qualité des frottis
réalisés. L'augmentation importante du nombre de
cas TB associée au manque de personnel qualifié
pour ce genre d'examens peut avoir entraîné une
diminution de la qualité des frottis. Dès lors, nous
avons l'impression que si l'on pouvait réduire le
volume de travail, l'on augmenterait la probabilité
que les examens du premier et du deuxième
échantillons soient réalisés comme il convient par
les techniciens15, et l'on réduirait la non-mise sous
traitement de patients tuberculeux positifs lors du
premier ou du second frottis, mais qui ne se
présentent pas pour un troisième.16 Cette hypothèse
devrait toutefois être testée plus tard dans une
étude pilote.
Il faudrait envisager plusieurs mises en garde.
La plus importante de toutes est la difficulté de
décider dans quelle mesure les patients diagnostiqués sont « valables ». Les patients à bacilloscopie
positive sont les plus contagieux et responsables de
la dispersion de la maladie. Bien qu'il soit possible
que les patients suspects diagnostiqués comme
positifs seulement à la troisième expectoration
soient moins contagieux que ceux classés positifs
au premier ou au deuxième échantillon, ceci n'a
pas été démontré. Dès lors, si par suite d'une
stratégie de deux frottis en routine, certains
patients contagieux ne sont pas identifiés à un
stade précoce, les coûts éventuels pourraient être
très élevés. Néanmoins, nous pensons que si les
étapes ultérieures de l'algorithme de diagnostic
national étaient respectées, l'on détecterait les cas
suspects dont la bacilloscopie est négative. La
Figure 1 illustre le fait que les cas suspects à
bacilloscopie négative ne devraient être considérés
comme non-tuberculeux qu'après deux cures
d'antibiotiques, des examens répétés d'expectoration et une radiographie du thorax. De plus,
comme mentionné plus haut, une diminution du
nombre de frottis peut entraîner une améliora-tion
de la qualité des premiers et deuxièmes frottis et
dès lors, la détection d'un plus grand nombre de
5
cas à ce stade. Il faut utiliser des modèles
mathématiques afin d'explorer les implications
économiques de ces processus complexes de
décision et des dynamiques de transmission.17
CONCLUSIONS
La présente étude a illustré le fait que dans les
situations à faibles ressources, il faudrait remettre
en question la recommandation actuelle de
l'examen de trois frottis consécutifs d'expectoration. Une tactique d'examen limitée à deux
échantillons peut entraîner une utilisation plus
efficiente des ressources dans les pays à faibles
revenus, dans la mesure où les étapes ultérieures de
l'algorithme de diagnostic national peuvent être
respectées en ce qui concerne les cas suspects à
bacilloscopie négative. Une telle stratégie pourrait
entraîner des économies qui pourraient être
redistribuées afin d'améliorer d'autres aspects de la
lutte contre la TB.
Remerciements
Nous sommes reconnaissants à Mr G Gondwe et Mr D Zulu,
Hôpital St Francis, Katete, pour leur aide au recueil des
données, et aux deux relecteurs anonymes pour leurs
suggestions.
Cette étude a été soutenue par le Département pour le
Développement International (DFID), UK. Damian Walker
travaille pour le Programme Economique et Financier de
Santé subsidié par le DFID, UK et dont le siège est la London
School of Hygiene & Tropical Medicine.
Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ZAMBART. TB control in an urban area with high TB
and HIV prevalence: a study to determine to what extent
diagnostic procedures are correctly applied in the urban
health centres in Lusaka. Lusaka: ZAMBART, 1999.
World Health Organization.
Global Tuberculosis
Programme. Global Tuberculosis Control. WHO Report
1998. Geneva: WHO, 1998.
Buve A, Foster S D, Mbwili C, Mungo E, Tollenare N,
Zeko M. Mortality among female nurses in the face of the
AIDS epidemic: a pilot study in Zambia. AIDS 1994; 8:
396.
Enarson D A, Rieder H L, Arnadottir T. Tuberculosis
guide for low income countries. 3rd ed. Paris:
International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease, 1994.
The National AIDS/STD/TB and Leprosy Programme. TB
Manual. Lusaka: Ministry of Health, Republic of Zambia,
1995.
Rieder H L, Chonde T M, Myking H, et al. The Public
Health Service National Tuberculosis Reference
Laboratory and the National Laboratory Network:
minimum requirements, role and operation in a lowincome country. Paris: International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease, 1998.
Kuusi M. Tuberculosis. In: Lankinen K, Bergstrom S,
Makela P, Pelotomaa M, eds. Health and disease in
developing countries. London: The Macmillan Press
Limited, 1994: pp 177-184.
Needham D M, Godfrey-Faussett P. Economic barriers for
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
tuberculosis patients in Zambia. Lancet 1996; 348: 134-135.
9. Needham D M, Godfrey-Faussett P, Foster S D. Barriers
to tuberculosis control in urban Zambia: the economic
impact and burden on patients prior to diagnosis. Int J
Tuberc Lung Dis 1998; 2: 811-817.
10. The World Bank. World Development Report: Investing
in Health. New York: Oxford University Press, 1993.
11. Creese A, Parker D. Cost analysis in primary health care:
A training manual for programme managers. Geneva:
World Health Organization, 1994.
12. Central Board of Health Zambia. Quantification of
Medical Supplies. Lusaka: Central Board of Health, 1998.
13. Drummond M, O'Brien B, Stoddart G, Torrance G. Methods
for the economic evaluation of health care programmes. 2nd
ed. Oxford: Oxford University Press, 1997.
14. Ipuge Y A, Rieder H L, Enarson D A. The yield of acidfast bacilli from serial smears in routine microscopy
laboratories in rural Tanzania. Trans Roy Soc Trop Med
Hyg 1996; 90: 258-261.
15. Foster S. The economics of tuberculosis diagnosis and
treatment. In: Porter J D H, Grange J M, eds.
Tuberculosis: an interdisciplinary perspective. London:
Imperial College Press, 1999.
16. Squire S B, Nyasulu I K, Amali R, Kanyerere H,
Salaniponi F M L. Is smear-microscopy functioning as
case-finding strategy for tuberculosis in Africa? Tubercle
Lung Dis 1996; 77 (Suppl 2): 77.
17. Royston G. Commentary: trials versus models in appraising
screening programmes. BMJ 1999; 318: 360-361.