Université Paris Diderot - Paris 7 DEMANDE DE PRÉ
Transcription
Université Paris Diderot - Paris 7 DEMANDE DE PRÉ
ECOLE DOCTORALE Institut Universitaire d’Hématologie Université Paris Diderot - Paris 7 ECOLE DOCTORALE Pour petite taille Institut Universitaire d’Hématologie École Doctorale B2T « Biologie et Biotechnologie » - n° 273 Hôpital Saint-Louis 1, avenue Claude Vellefaux - 75475 Paris Cedex 10 Tél. : 01.57.27.67.11/15/16 / Fax : 01.57.27.68.40 / [email protected] DEMANDE DE PRÉ-INSCRIPTION ED B2T ANNÉE UNIVERSITAIRE 2013 - 2014 Document à retourner au Secrétariat de l’Ecole Doctorale B2T : avant le 14 juin 2013. Ce dossier est à compléter en majuscule et à retourner par courrier et par mail à : [email protected] accompagné : - D’une lettre de motivation - D’un curriculum vitae - D’un projet de thèse avec bibliographie sur le sujet - D’un courrier d’acceptation du directeur de laboratoire et du directeur de thèse - De la copie de tout document attestant le financement de la thèse - De la copie du diplôme (master ou titre équivalent) - Relevé de notes Pour les diplômes étrangers joindre : - L’attestation de comparabilité : http://www.ciep.fr/enic-naricfr/docs/formulaire-de-demande-d-attestation-de-comparabilite.pdf - La traduction du diplôme par un traducteur assermenté (sauf pour l’anglais, l’espagnol et l’italien) FORMATION DOCTORALE DE RATTACHEMENT : (case à cocher) HÉMATOLOGIE - ONCOLOGIE PATHOLOGIE CARDIO -VASCULAIRE PATHOLOGIE DES OS ET DES ARTICULATIONS BIOTHÉRAPIES ET BIOTECHNOLOGIES Agrafer une photo d’identité ÉTAT-CIVIL (rayez les mentions inutiles) Nom (M., Mme, Mlle) Pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille suivi du nom marital) : .................................................................................. Prénom : ........................................................................................................................................................................................................................................... Nationalité : ................................................................................................................................................................................................................................... N° de Sécurité Sociale + clé ( joindre copie de l’attestation ou de la carte vitale) : ...................................................................................................... Né(e) le : ........................................................................................ à : .......................................................................................................................................... Situation de famille : .............................................................................................................................................................................................................. Adresse exacte : ....................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................. Tél. : ................................................................................................. E-mail : ............................................................................................................................. Adresse et téléphone où l’on pourra vous joindre en juillet ou en août : ................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................. Votre classement par rapport au nombre d’étudiants classés : ....................................................................................................... 1/ CURRICULUM UNIVERSITAIRE 1 - Baccalauréat : ......................................................................... Série : ............... Mention : ................................ Année : .................................... 2- Etudes Supérieures : (énumérez les diplômes obtenus, certificats, mention. Dans chaque cas, précisez l’université ou l’école et l’année d’obtention). ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 3 - Études en cours :....................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... Vous présentez-vous en juin à des examens vous permettant de terminer un master ? ................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... Précisez la mention et spécialité du M2 et l’université dans laquelle vous êtes inscrit :....................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... Indiquez le laboratoire dans lequel vous effectuez la partie pratique du M2 + université de rattachement : ........................................................................................................................................................................................................................................................................... EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES 1 - Stages effectués dans les laboratoires (dates, durée, lieux) : .............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 2 - Etes-vous ou avez-vous été, interne des hôpitaux ? - Médecine ................................................................................. .- Spécialité : ............................................................................................................. - Pharmacie .............................................................................. . - Bénéficiez-vous de l’année recherche ?........................................ 3 - Publications Scientifiques : ............................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 4 - Autres expériences professionnelles : .................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 5 - Connaissance de la langue anglaise : ............................................................................. - Parlée : ............................................................................. - Ecrite : 2/ INSCRIPTION A L’ED B2T : Intitulé du laboratoire (unité de recherche) + université de rattachement : ..................................................................................... Nom et prénom du directeur du laboratoire (unité de recherche) : ........................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................... Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................... Téléphone : ............................................................................................................................................................................................................................................ Fax : ............................................................................................................................................................................................................................................................. E-mail : ....................................................................................................................................................................................................................................................... Intitulé de l’équipe d’accueil (EAD) : ............................................................................................................................................... Nom et prénom du directeur de l’EAD : ......................................................................................................................................................................... Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................... Téléphone : ............................................................................................................................................................................................................................................ Fax : ............................................................................................................................................................................................................................................................. E-mail : ....................................................................................................................................................................................................................................................... Titre du projet de thèse : ...................................................................................................................................................................................... Directeur de thèse : Nom et prénom : ................................................................................................................................................................................................................................ Téléphone : ............................................................................................................................................................................................................................................ E-mail : ....................................................................................................................................................................................................................................................... Grade : ....................................................................................................................................................................................................................................................... HDR : année d’obtention et spécialité : ......................................................................................................................................................................... Nombre d’étudiants encadrés : ............................................................................................................................................................................................. Co-directeur de thèse : Nom et prénom : ................................................................................................................................................................................................................................ Téléphone : ............................................................................................................................................................................................................................................ E-mail : ....................................................................................................................................................................................................................................................... Grade : ....................................................................................................................................................................................................................................................... HDR : année d’obtention et spécialité : ......................................................................................................................................................................... Nombre d’étudiants encadrés : ............................................................................................................................................................................................. Concours de l’ED B2T Postulez-vous au concours de l’ED B2T afin d’obtenir un contrat doctoral MESR ? OUI Co-tutelle internationale de thèse Effectuez-vous votre thèse en co-tutelle ? OUI NON NON Pays co-tuteur : .................................................................................................................................................................................................................................. 3/ FINANCEMENT Activité rémunérée : OUI NON Précisez votre fonction et votre employeur : ............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................... Sans activité rémunérée : OUI NON Indiquez le mode de financement de votre thèse (précisez l’organisme payeur) : . CONVENTIONS CIFRE : ............................................................................................................................................................................................... ORGANISMES DE RECHERCHE : ...................................................................................................................................................................... ÉCOLES : .................................................................................................................................................................................................................................... AUTRES MINISTÈRES : ................................................................................................................................................................................................ COLLECTIVITÉS LOCALES OU TERRITORIALES : ........................................................................................................................... ASSOCIATIONS OU FONDATIONS : ................................................................................................................................................................. ENTREPRISES (hors CIFRE) : ............................................................................................................................................................................................. CRÉDITS ANR (Agence Nationale de la Recherche) :.......................................................................................................................................................... CONTRAT DE RECHERCHE : .................................................................................................................................................................................. FINANCEMENT POUR ÉTRANGERS (bourse d’un gouvernement français ou d’un gouvernement étranger) : ............................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................... AUTRES FINANCEMENTS : ...................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... MOTIVATIONS ET ORIENTATIONS 1- Avez-vous posé simultanément votre candidature à d’autres écoles doctorales ? (écrire lisiblement) (si oui, lesquelles? précisez votre sujet de thèse) ............................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 2 - Orientation professionnelle souhaitée : ................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... Date et Signature NB : TOUT DOSSIER INCOMPLET VOUS SERA RETOURNÉ 4/