Université Paris Diderot - Paris 7 DEMANDE DE PRÉ

Université Paris Diderot - Paris 7
Institut Universitaire d’Hématologie
École Doctorale « Hématologie, Oncogenèse et Biothérapies » - n° 561
Hôpital Saint-Louis 1, avenue Claude Vellefaux - 75475 Paris Cedex 10
Tél. : 01.57.27.67.11/15/16 / Fax : 01.57.27.68.40 / [email protected]
DEMANDE DE PRÉ-INSCRIPTION
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2015 - 2016
Document à retourner au Secrétariat de l’Ecole Doctorale : au plus tard le 12 juin 2015.
Ce dossier est à compléter en majuscules et à retourner par courrier et par mail à :
[email protected] accompagné :
- D’une lettre de motivation
- D’un curriculum vitae
- D’un projet de thèse avec bibliographie sur le sujet
- D’un courrier d’acceptation du directeur de laboratoire et du directeur de thèse
- De la copie de tout document attestant le financement de la thèse
- De la copie du diplôme (master ou titre équivalent) - Relevé de notes - Classement
- De la copie de l’attestation de sécurité sociale ou de la carte vitale (lisible)
Pour les diplômes étrangers joindre :
- L’attestation de comparabilité :
http://www.ciep.fr/enic-naric-france/mode-demploi
- La traduction du diplôme par un traducteur assermenté (sauf pour l’anglais, l’espagnol et l’italien)
FORMATION DOCTORALE DE RATTACHEMENT : (case à cocher)
HÉMATOLOGIE ONCOGENESE
BIOTHÉRAPIES
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Agrafer
une photo
d’identité
ÉTAT-CIVIL (rayez les mentions inutiles)
Nom (M., Mme, Mlle) Pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille suivi du nom marital) : ..................................................................................
Prénom : ...........................................................................................................................................................................................................................................
Nationalité : ...................................................................................................................................................................................................................................
N° de Sécurité Sociale + clé ( joindre copie de l’attestation ou de la carte vitale) : ......................................................................................................
Né(e) le : ........................................................................................ à : ..........................................................................................................................................
Situation de famille : .............................................................................................................................................................................................................. Adresse exacte : ....................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................
Tél. : ................................................................................................. E-mail : .............................................................................................................................
Adresse et téléphone où l’on pourra vous joindre en juillet ou en août : .................................................................................
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1/
CURRICULUM UNIVERSITAIRE
1 - Baccalauréat : ......................................................................... Série : ............... Mention : ................................ Année : ....................................
2- Etudes Supérieures : (énumérez les diplômes obtenus, certificats, mention. Dans chaque cas, précisez l’université ou l’école et l’année d’obtention).
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3 - Études en cours :....................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Vous présentez-vous en juin à des examens vous permettant de terminer un master ? ................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Précisez la mention et spécialité du M2 et l’université dans laquelle vous êtes inscrit :.......................................................
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Indiquez le laboratoire dans lequel vous effectuez la partie pratique du M2 + université de rattachement :
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EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES
1 - Stages effectués dans les laboratoires (dates, durée, lieux) : .............................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
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2 - Etes-vous ou avez-vous été, interne des hôpitaux ?
- Médecine ................................................................................. .- Spécialité : .............................................................................................................
- Pharmacie .............................................................................. . - Bénéficiez-vous de l’année recherche ?........................................
3 - Publications Scientifiques : ............................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
4 - Autres expériences professionnelles : .................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
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5 - Connaissance de la langue anglaise :
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- Parlée : ‫‮‬.............................................................................
- Ecrite :
2/
INSCRIPTION A L’ED :
Intitulé du laboratoire + n° UMR + université de rattachement : ...............................................................................................................
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Nom et prénom du directeur de laboratoire : ............................................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................................................................................................
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Téléphone : ............................................................................................................................................................................................................................................
Fax : .............................................................................................................................................................................................................................................................
E-mail : .......................................................................................................................................................................................................................................................
Intitulé de l’équipe d’accueil (EAD) :
Nom et prénom du directeur de l’EAD : .........................................................................................................................................................................
Adresse : ..................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ............................................................................................................................................................................................................................................
Fax : .............................................................................................................................................................................................................................................................
E-mail : .......................................................................................................................................................................................................................................................
Titre du projet de thèse : ......................................................................................................................................................................................
Directeur de thèse :
Nom et prénom : ................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ............................................................................................................................................................................................................................................
Email : .........................................................................................................................................................................................................................................................
Grade : .......................................................................................................................................................................................................................................................
HDR (année d’obtention et spécialité) : .........................................................................................................................................................................
Nombre d’étudiants en thèse encadrés (en cours) :
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Co-directeur de thèse :
Nom et prénom : ................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : ............................................................................................................................................................................................................................................
Email : .........................................................................................................................................................................................................................................................
Grade : .......................................................................................................................................................................................................................................................
HDR (année d’obtention et spécialité) : .........................................................................................................................................................................
Nombre d’étudiants en thèse encadrés (en cours) : ...........................................................................................................................................
Concours de l’ED
Postulez-vous au concours de l’ED HOB afin d’obtenir un contrat doctoral MESR ?
‫ ‮‬OUI
Co-tutelle internationale de thèse
Effectuez-vous votre thèse en co-tutelle ?
‫ ‮‬OUI
‫ ‮‬NON
‫ ‮‬NON
Pays co-tuteur : ..................................................................................................................................................................................................................................
3/
FINANCEMENT (Préciser vos demandes, même si résultats inconnus à ce jour)
Activité rémunérée : ‫ ‮‬OUI
‫ ‮‬NON
Précisez votre fonction et votre employeur : .............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Sans activité rémunérée : ‫ ‮‬OUI
‫ ‮‬NON
Indiquez le mode de financement de votre thèse (précisez l’organisme payeur) :
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CONTRAT DOCTORAL MINISTERE : ...............................................................................................................................................................
CONVENTIONS CIFRE : ...............................................................................................................................................................................................
ORGANISMES DE RECHERCHE : ......................................................................................................................................................................
ÉCOLES : ....................................................................................................................................................................................................................................
AUTRES MINISTÈRES : ................................................................................................................................................................................................
COLLECTIVITÉS LOCALES OU TERRITORIALES : ...........................................................................................................................
ASSOCIATIONS OU FONDATIONS : .................................................................................................................................................................
ENTREPRISES (hors CIFRE) : .............................................................................................................................................................................................
CRÉDITS ANR (Agence Nationale de la Recherche) :..........................................................................................................................................................
CONTRAT DE RECHERCHE : ..................................................................................................................................................................................
FINANCEMENT POUR ÉTRANGERS (bourse d’un gouvernement français ou d’un gouvernement étranger) : ............................................. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
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AUTRES FINANCEMENTS : ......................................................................................................................................................................................
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MOTIVATIONS ET ORIENTATIONS
1- Avez-vous posé simultanément votre candidature à d’autres écoles doctorales ? (écrire lisiblement)
(si oui, lesquelles? précisez votre sujet de thèse) ............................................................................................................................................................................................
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2 - Orientation professionnelle souhaitée : ................................................................................................................................................................. ...........................................................................................................................................................................................................................................................................
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Date et Signature
NB : TOUT DOSSIER INCOMPLET VOUS SERA RETOURNÉ
4/