Intérêt de l`échographie 3D-4D en échographie fœtale et
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Intérêt de l`échographie 3D-4D en échographie fœtale et
J Radiol 2006;87:1969-92 © 2006. Éditions Françaises de Radiologie. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés formation médicale continue le point sur… Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique : principes et indications JM Levaillant Abstract Résumé Value of 3D-4D sonography in fetal and gynecological ultrasound examination: principles and indications. J Radiol 2006;87:1969-92 L’imagerie tridimensionnelle est devenue au cours des dernières années un élément essentiel de la visualisation des structures en échographie. Les progrès réalisés dans le domaine des capteurs et du traitement d’image permettent aujourd’hui la présentation d’informations nouvelles particulièrement en échographie obstétricale et gynécologique. Le présent article se propose de faire le point sur les méthodes d’acquisition et de présentation des volumes, puis de présenter les résultats en terme de visualisation des organes fœtaux en l’absence ou lors de quelques anomalies morphologiques ainsi que pour les applications en gynécologie. Three-dimensional ultrasound has become an essential tool for visualization of fetal structures in the past few years. The recent improvements in transducers and signal processing provide new information, particularly in obstetrics and gynecology sonography. The present paper will present the most recent advances in volume acquisition and presentation modes followed by results of fetal organ visualization in normal and abnormal cases as well as applications in gynecology. Key words: 3D ultrasound. Fetus. Obstetrics. Gynecology. Applications obstétricales 1. Au 1er trimestre : l’échographie de 12 SA L’acquisition d’un volume fœtal global à 12 semaines d’aménorrhée permet de sélectionner le meilleur plan de mesure de la longueur cranio-caudale et de la clarté nucale. Le mode multiplan, en coupes sagittales, tous les demi millimètres, permet de raccourcir le temps d’examen au 1er trimestre et d’individualiser les meilleurs plans de coupes cranio-céphaliques, thoraciques et abdominaux. La seule exigence est l’obtention d’un excellent volume : le temps d’acquisition est fondamental et doit respecter les paramètres d’angle de flexion de la tête et de différenciation plan fœtal — amnios (fig. 1) (tableau I). 2. L’échographie du 2e trimestre 2.1. Contrôle de qualité biométrique L’usage de l’échographie 3D permet, à partir de bonnes acquisitions volumiques axiales, de déterminer rapidement les meilleures coupes du diamètre bipariétal (fig. 2), du diamètre abdominal (fig. 3) et de la longueur fémorale, selon les critères retenus par le compte rendu minimum du comité technique. 2.2. Contrôle de qualité morphologique Exemples d’analyse d’organe : la face, le cerveau, le cœur, le squelette sont quatre exemples qui peuvent démontrer l’éclairage particulier qu’apporte l’échographie 3D aux examens 2D conventionnels. Hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte de Trivaux, 92141 Clamart Cedex. Correspondance : JM Levaillant Mots-clés : 3D échographie. Fœtus. Obstétrique. Gynécologie. 2.2.1. La face (1-8) La visualisation tridimensionnelle sémiologique de la face est un progrès extraordinaire en diagnostic fœtal, dans les problèmes de dysmorphie ou de fentes. Les clichés obtenus en mode rendu de surface sont de qualité médicale et permettent le dialogue avec les généticiens pédiatres et les équipes chirurgicales maxillofaciales. Voici un exemple dans les critères de dysmorphie faciale : le philtrum est un item d’analyse des dysmorphies. Les piliers du philtrum sont visibles dès 22 SA chez le fœtus présumé normal (fig. 4). L’aspect bombé ou lisse de la lèvre avec effacement des piliers est alors un « petit signe de la face » et va s’ajouter aux autres signes échographiques conduisant au diagnostic de syndrome d’alcoolisme fœtal (fig. 5) ou de Cornelia de Lange par exemple (fig. 6). L’aspect bombé et épaissi de la lèvre supérieure avec des piliers visibles fait partie des petits signes de la dysmorphie du syndrome de Noonan (fig. 7). • La face en mode multiplan L’acquisition triplan de la face permet une parfaite symétrisation des plans et une coupe sagittale stricte sécurisée. La capacité des coupes multiplans est alors de pratiquer un examen minutieux des coupes axiales par exemple et d’individualiser ainsi orbites, maxillaire et mandibule sur un seul écran de visualisation (fig. 8a). Dans les pathologies associées à un rétrognatisme, l’étude multiscan des coupes axiales permet d’étudier la largeur maxillaire, la cavité buccale sans interposition de la langue qui reste en arrière et l’aspect ogival de la mandibule (fig. 8b). • La face en mode triplan et rendu de surface La technique d’acquisition « bouche ouverte » permet une bonne visualisation du palais primaire et secondaire osseux, mais aussi du palais velaire en mode rendu de surface (fig. 9). • La technique de l’abord postérieur de la face en mode rendu de surface En cas de rétrognatisme, l’analyse en reconstruction de surface permet, par abord postérieur du crâne, en « retournant le volu- 1970 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique Fig. 1 : Fœtus 12 SA. Coupes multiplanaires sagittales. Fig. 1: Multiplanar sagittal views of a fetus at 10 weeks GA. me », de visualiser l’aspect en « V » du palais et de confirmer un éventuel syndrome de Pierre Robin (fig. 10). • Analyse d’une fente faciale Les fentes antérieures sont bien analysées en surfaçage cutané (aspect des bourgeons et du pont narinaire) puis en coupes coro- Tableau I Procédure du déroulement et de l’analyse d’un examen 3D ou 4D classique (2). Table I Procedure for performance and analysis of classical 3D or 4D exam (2). I. Acquisition des données : – Acquisition de volume. – Définition de la région d’intérêt (boîte de volume ou secteur) en fonction de la position et de la taille. – Définition de l’angle de volume. – Définition de la qualité de l’acquisition. – Respectez la position de la ligne verte II. Stockage des données : – Enregistrement et transfert de volumes et de fichiers au format AVI. III. Analyse de données : – Trois plans d’acquisition perpendiculaires qui peuvent être déplacés au sein du bloc de volume. – Modes de rendu de volume 4D, transparent ou surface. JM Levaillant nales et en coupes axiales+ multiscan afin de mettre en évidence, d’une part la fente maxillaire (palais primaire), d’autre part la fente palatine (palais secondaire). • La fente labio-maxillaire et palatine uni-latérale La reconstruction de surfaçage est alors une aide au diagnostic et devient un cliché descriptif pour le chirurgien maxillo-faical en anténatal, qui pourra mieux détailler aux parents la nature des interventions chirurgicales (fig. 11a). L’analyse en coupes axiales multiscan permet la reconnaissance de la bipartition du maxillaire et le décalage antéro-postérieur (fig. 11b). L’analyse en coupes coronales multiscan permet l’étude du palais secondaire osseux (fig. 11c). • La fente labio-maxillaire et palatine bilatérale Dans la fente labio-maxillaire bilatérale, le surfaçage cutané permet un diagnostic quasi clinique de l’importance du bourgeon, de la surface du lambellule cutané et de l’intégrité nasale (fig. 12a). En coupes multiscan axiales, les coupes étagées permettront alors de visualiser le bourgeon médian et sa partie osseuse (ici il existe la présence de deux alvéoles dentaires), la tripartition du massif facial et l’intégrité de la mandibule (fig. 12b). En arrière, le vomer vertical, non déformé, sans support de base (fig. 12c — cliché en bas à droite). J Radiol 2006;87 JM Levaillant Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique 1971 Fig. 2 : Diamètre bipariétal : coupes multiplanaires axiales tous les millimètres. La coupe centrale est choisie pour la biométrie du diamètre et du périmètre. Fig. 2: Biparietal diameter: Multiplanar views every 1 mm. Central view is the reference view for diameter and circumference measurement. 2.2.2. Le cerveau Le cerveau fœtal est examiné toujours assez facilement en coupe axiale (coupe du diamètre bipariétal) mais le corps calleux est souvent difficile à analyser en coupe sagittale. En pratiquant une section volumique sur la ligne médiane, on peut obtenir une reconstruction instantanée du corps calleux et du cavum soit par la technique du 3D en reconstruction de surface (fig. 13a) soit par la technique de la coupe épaisse perpendiculaire à la coupe axiale : technique 4D « live » (fig. 13b). À partir de l’acquisition en mode volumique des plans de coupe du diamètre bipariétal (coupe cavo-ventriculaire) la reconstruction sagittale permet la visualisation du corps calleux. 2.2.3. Le cœur Le mode spatio-temporel de la corrélation d’image visualise le cœur fœtal (ou un vaisseau) en mode triplan en temps réel ou en post-processing. Le résultat final résulte encore une fois de la qualité de l’acquisition. La technique d’acquisition est simple et rigoureuse : l’enregistrement est fait à partir de la coupe « 4 cavités ». On pratique sur la coupe d’acquisition, une rotation de 10 à 15 ° (fig. 14a). Le point de rotation est amené dans l’angle gauche du ventricule gauche, c’est-à-dire juste à gauche de la croix du cœur, au niveau de la voie d’éjection (fig. 14b). J Radiol 2006;87 L’usage de la rotation permet alors d’obtenir le grand axe puis le petit axe (fig. 14c). 2.2.4. Le squelette (9-13) En échographie de dépistage ou de diagnostic, le mode 3D ou 4D os, permet un éclairage très différent de la visualisation 2D de l’os fœtal ; la difficulté initiale est, d’une part l’optimisation de l’image osseuse : gain très bas ; mode maximum 100 % ; augmentation du contraste ; bonne localisation en regard de la zone d’intérêt. D’autre part, la connaissance de l’angle d’observation 2D le plus adéquat pour visualiser une zone d’intérêt spécifique, en général le point de départ sera le plus souvent une coupe sagittale de l’os pour obtenir une reconstruction coronale. Le crâne fœtal : il s’étudie en 3D par coupe triplan et reconstruction volumique « mode maximum ». Les sutures et fontanelles sont alors parfaitement analysées (fig. 15). Les canaux semi-circulaires sont visualisés à partir d’une reconstruction en mode maximum à parti d’une coupe para-sagittale, dos en avant, au niveau du cervelet (fig. 16). De même, l’étude de la suture métopique et de la grande fontanelle est facilitée par la reconstruction 3D mode maximum à partir d’une acquisition sagittale stricte de la face (fig. 17). Les structures crâniennes profondes sont accessibles à 22 SA à la reconstruction 3D : pour visualiser l’os sphénoïde et les 1972 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique JM Levaillant Fig. 3 : Diamètre abdominal et périmètre abdominal : coupes multiplanaires axiales. La coupe centrale est choisie pour la biométrie du diamètre et du périmètre abdominal. Fig. 3: Abdominal diameter and circumference: multiplanar views every 1 mm. Central view is the reference view for measurements. grandes ailes, l’acquisition en coupe sagittale, nez vers le haut, permet la visualisation instantanée en triplan et en surfaçage d’une coupe coronale très descriptive de l’ensemble de l’os sphénoïde (fig. 18). Le rachis, côtes et vertèbres, est reconstruit pour une analyse précise, quasi-anatomique du mur postérieur ou du mur antérieur, en fonction de la hauteur de coupe choisie par l’opérateur ; cette reconstruction est si aisée qu’elle s’intègre facilement à l’examen de dépistage (fig. 19). De même, le sacrum, l’os iliaque, l’omoplate, dont l’intégrité et la description anatomique de leur forme est souvent importante lors de la recherche des « petits signes » osseux de certaines pathologies syndromiques sont reconstruits à partir de coupes sagittales simples à obtenir en échographie 2D (fig. 20-21). Applications gynécologiques 1. Introduction En gynécologie, l’échographie 3D par voie vaginale a permis des progrès rapides dans la sécurité diagnostique et sa précision, dans le domaine des pathologies de la cavité utérine, surtout dans les malformations congénitales et dans les pathologies de l’ovaire, surtout dans la surveillance des fécondations in vitro. Associée à la sonographie, l’échographie 3D par voie vaginale renforce encore sa capacité diagnostique sur les pathologies cavitaires. Associée aux techniques de Doppler couleur, l’échographie 3D par voie vaginale a fourni de nouvelles précisions dans la mesure de la vascularisation. Les calculs biométriques ont évolué grâce au 3D par l’apport des possibilités de calcul volumique (système vocal) et l’analyse de la vascularisation tissulaire qui permet de calculer des index de vascularisation dans une structure définie et son volume. 2. Acquisition L’acquisition d’un volume d’ovaire ou d’utérus est le temps essentiel qu’il faut à tout prix, là aussi, réussir comme en échographie fœtale. On part, le plus souvent, d’un balayage lent de façon à obtenir une précision plus importante en décomposant l’appareil génital en 3 tiers : cul-de-sac gauche et ovaire gauche/utérus en coupe sagittale/cul-de-sac droit et ovaire droit. Les principes d’acquisition du volume sont les mêmes que ceux décrits en début de ce chapitre. L’acquisition par voie vaginale est pratiquée en coupe axiale. J Radiol 2006;87 JM Levaillant Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique 1973 Fig. 4 : Face fœtale normale. Aspect du philtrum et des piliers. Fig. 5 : Syndrome d’alcoolisme fœtal. Fig. 4: Normal fœtal face with normal patten of the philtrum and pillars. Fig. 5: Fetal alcohol syndrome. Fig. 6 : Syndrome de Cornelia de Lange. Fig. 7 : Fig. 6: Syndrome de Noonan. Lèvre épaisse, piliers plus marquées. Cornelia de Lange syndrome. Fig. 7: Noonan syndrom: thick lips with marked pillars. La lecture des coupes coronales ainsi obtenues permet une précision diagnostique quasi anatomique. On obtient ainsi le plan du diagnostic des anomalies utérines, utérus Distilbène et unicorne bien sûr mais surtout définition échographique précise des utérus cloisonnés ou bicornes. Des logiciels spécifiques sont à la disposition de l’échographie gynécologique tels que le mode vocal que l’on peut également utiliser en échographie fœtale dans les calculs de volume de la vessie et de l’estomac et le mode analyse de vascularisation qui permet de quantifier le degré de vascularisation d’un organe. J Radiol 2006;87 3. VOCALTM et index de vascularisation 3.1. VOCALTM 3.1.1. Principes et notions de base Le principe de base utilisé par VOCALTM est la combinaison des tissus 3D examinés (présentés sous la forme de « voxels ») et des informations géométriques de surfaces dans un groupe de données 3D. Parmi les avantages de VOCALtm figurent : i) caractérisation (définition) de la surface de tumeurs ou de lésions ; ii) mesures précises et automatiques de volume symétri- 1974 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique JM Levaillant a b Fig. 8 : a b Face fœtale. Coupes axiales multiplan tous les 3,6 mm, mettant en évidence (images centrales) orbites, maxillaire, et mandibule. Syndrome de Pierre Robin. Rétrognatisme sur la coupe saggitale en haut à droite. Coupes multiscan axiales. Cliché en bas à gauche maxillaire et palais court. Cliché en bas à droite. Large mandibule plate. Fig. 8: a b Fetal face: 3.6-mm multiplanar axial views showing (central image) the orbits, maxillary, and mandible. Pierre Robin syndrome: on multiplanar sagittal view, retrognatism on top right. On bottom left, short maxillary and palate. On bottom right, large flat mandible. que et sphérique ; iii) histogramme automatique Color ou Power-Doppler ; iv) détection manuelle des contours des structures (par exemple, lésion tumorale, kyste, prostate, etc.) et calcul de volume très précis. La précision du processus peut être visuellement contrôlée par l’utilisateur dans l’affichage multiplan et les résultats sont reproductibles ; v) construction d’une enveloppe virtuelle autour de la lésion avec possibilité de définir son épaisseur. Cette enveloppe peut être considérée comme une couche de tissus entourant la lésion où se situe la vascularisation de la tumeur ; vi) calcul automatique de la vascularisation dans l’enveloppe. Dans l’histogramme 3D Color ou Power-Doppler, une comparaison est établie entre le nombre de voxels de couleur et le nombre de voxels de niveau de gris. 3.1.2. Définition de la géométrie de surface La géométrie de surface est définie par la rotation d’un plan d’image autour d’un axe fixe (axe principal du contour) et la J Radiol 2006;87 JM Levaillant Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique 1975 Fig. 9 : Échographie 3D : reconstruction de surface par abord bouche ouverte. Bonne différenciation du palais osseux et du palais vélaire. Fig. 9: 3D sonography: surface reconstruction with open mouth allowing adequate differentiation of bone palate and velar palate. définition de contour 2D dans chaque plan. Les contours 2D sont définis manuellement ou à l’aide d’une sphère. Il est possible de définir le pas de rotation de chaque plan de contour sur une valeur comprise entre 6 et 30° (30 — 6 plans de contour). La géométrie de surface est définie par la triangularisation 3D des contours 2D, ce qui signifie que chaque point du contour 2D, dans le plan N, est relié par un maillage triangulaire aux points correspondants dans les plans N – 1 et N + 1. 3.1.3. Définition d’un contour d’enveloppe (géométrie) Fig. 10 : Reconstruction de surface par abord postérieur d’un crâne fœtal atteint d’un syndrome de Pierre Robin. Visualisation de la fente osseuse postérieure (flèche). Fig. 10: Surface reconstruction from the posterior view of a fetal skull in Pierre Robin syndrome showing posterior bone defect (arrow). J Radiol 2006;87 Le principe de base d’un contour d’enveloppe est de définir une « épaisseur » de la géométrie de surface de référence (fig. 22). Les contours « parallèles » affichés sur l’image définissent la géométrie de surface « parallèle » (qui décrit l’enveloppe). Ces contours « parallèles » sont soit définis de manière symétrique par rapport au contour de référence, soit limités à une seule direction (vers l’intérieur ou l’extérieur). La géométrie de l’enveloppe consiste en une surface externe et une surface interne ; il est donc possible de distinguer les points compris dans l’enveloppe des points situés en dehors. Un contour d’enveloppe représente tous les points entourés par la géométrie de surface interne et externe. Si aucun contour n’est défini explicitement, la géométrie de l’enveloppe consiste en la surface de référence (surface externe) et en un point interne (la surface interne est effacée). 1976 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique Fig. 11 : a b c Fig. 11: a b c JM Levaillant Fente faciale. Reconstruction en surfaçage : aspect du visage et étude des bourgeons. Exemple d’une fente labio-maxillaire et palatine unilatérale. Exemple d’une fente labio-maxillaire et palatine unilatérale. Coupes axiales multiplans. La bipartition du maxillaire et le décalage antéro-postérieur est bien visualisé sur le cliché central. Exemple d’une fente labio-maxillaire et palatine unilatérale. Coupes coronales multiplan. La fente du palais secondaire est bien visualisée sur les 5 derniers clichés (coupes tous les 1,7 mm). Fetal cleft. Surface rendering for face and study of buds in a case of labionasal and palate cleft. Facial cleft in case of labiomaxillary and palate cleft. Axial multiplanar views of two parts from the maxillary and the anteroposterior gap on the central view. Facial cleft in case of unilateral labiomaxillary and palate cleft. Coronal multiplanar views of the second palate cleft, which is well defined on the last five views (every 1.7 mm). a b c J Radiol 2006;87 JM Levaillant Fig. 12 : a b c Fig. 12: a b c Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique Fente faciale. Reconstruction en surfaçage : aspect du visage, étude du bourgeon médian et du lambellule cutané : exemple d’une fente labio-maxillaire et palatine bilatérale. Exemple d’une fente labio-maxillaire et palatine bilatérale : coupes axiales multiplan. Tripartition du massif facial et aspect du bourgeon médian — cliché en haut au centre. Exemple d’une fente labio-maxillaire et palatine bilatérale. Coupe coronale multiplan tous les 2 mm — fente du palais secondaire visualisée sur les 5 derniers clichés. Facial cleft. Facial cleft with surface rendering in case of bilateral labiomaxillary and palate cleft. View of the face with study of the median bud and cutaneous lambella. Multiplanar axial views of a facial cleft with bilateral labiomaxillary and palate defects. On top left, aspect of median bud and face in three parts. Multiplanar axial views of a facial cleft with bilateral labiomaxillary and palate defects (every 2 mm) showing a defect on the secondary palate in the last five views. a b c J Radiol 2006;87 1977 1978 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique JM Levaillant a b Fig. 13 : a b Fig. 13: a b Cerveau. Coupe triplan : reconstruction d’une coupe sagittale stricte visualisant le corps calleux à partir d’une coupe axiale du diamètre bipariétal. Cerveau : technique 3D du VCI permettant la reconstruction en « live » du corps calleux (coupe sagittale) à partir d’une coupe axiale. Brain. In three views. Reconstruction of a strict sagittal view from an axial view of the biparietal diameter showing the corpus callosum. Live brain view in 3D allowing reconstruction of corpus callosum (in sagittal view) from an axial view. a b c Fig. 14 : a b c Fig. 14: a b c Cœur fœtal. Coupe « 4 cavités » initiale d’acquisition du STIC. STIC. Technique de rotation de l’image 10 à 15° — reconstruction du grand axe. STIC. Coupe du petit axe. Fetal heart. Four-chamber view of fetal heart in spatiotemporal correlation acquisition. Image rotated by 10-15° for longitudinal axis reconstruction. Short axis view of fetal heart. J Radiol 2006;87 JM Levaillant Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique Fig. 15 : Crâne fœtal. L’étude triplan et reconstruction volumique « mode maximum ». Profil. Fig. 15: Fetal skull with 4D study and maximal mode volume reconstruction. 1979 Fig. 16 : Crâne fœtal. Coupe para-sagittale dos en avant, triplan et reconstruction volumique « mode maximum » des canaux semi-circulaires. Fig. 16: Fetal skull. Parasagittal view with back at the top, 3D and volume reconstruction, maximal mode to detect semicircular canals. Fig. 17 : Mode maximum. Exemple de la suture et de la grande fontanelle. Fig. 18 : Mode maximum. Exemple de la reconstruction de l’os sphénoïde. Fig. 17: Fetal skull: visualization of suture and large fontanel. Fig. 18: Fetal skull: visualization of sphenoid bone reconstruction. Fig. 19 : Mode maximum. Reconstruction du rachis et des côtes à partir d’une acquisition sagittale stricte, dos antérieur. Fig. 20 : Mode maximum. Visualisation du sacrum et du bassin. Fig. 20: Maximal mode. Visualization of sacrum and pelvis. Fig. 19: Maximal mode reconstruction of rachis and ribs from a strict sagittal acquisition with back on top. J Radiol 2006;87 1980 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique Fig. 21 : Mode maximum. Visualisation de l’omoplate. Fig. 21: Maximal mode to visualize shoulder blade. JM Levaillant Fig. 22 : Schéma de la géométrie de l’enveloppe : surface externe surface interne. Fig. 22: Geometry of the envelope: external and internal surfac Fig. 23 : Échographie 3D. Coupe triplan d’un polype intra-cavitaire. Calcul du volume par mode vocal après « contourage » de la structure. Fig. 23: 3D sonography. Three-planar view of an intracavitary polyp. The volume is calculated using VOCAL after contouring the structure. J Radiol 2006;87 JM Levaillant Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique Fig. 24: Fig. 24 : 1981 Vascular histogram. MG: mean grey level. VI: vascularization index, relation between the number of weighted color voxels and the number of voxels in the volume of interest (VOI). This is true for the total volume of a mass. This index measures the distribution of blood in the mass. FI: flow index, the relation between the sum of weighted color voxels and the total number of color voxels in the VOI. This is not a measure of volume flow but rather a measure of the mean flow speed, exclusively. VFI: vascular flow index, the relation between the sum of the intensity-weighted voxels and the total number of voxels in the VOI. This is an estimation of blood irrigation based on the estimation of flow. Histogramme vasculaire. Légendes et abréviations : MG : moyenne niveau de gris. VI : indice de vascularisation : rapport entre le nombre de voxels couleur pondérés et le nombre total de voxels dans un volume d’intérêt (VOI). Cela est valable pour le volume total d’une masse. Cet indice mesure la distribution du sang dans la masse. FI : indice du flux : rapport entre la somme des voxels couleur pondérés et du total des voxels couleur dans le VOI. Il ne s’agit pas d’une mesure pour le débit de volume mais d’une mesure de vitesse moyenne du flux, exclusivement. VFI : indice du flux vasculaire : rapport entre la somme des intensités des voxels pondérés et le nombre total de voxels dans le VOI. Estimation de l’irrigation sanguine à partir de l’estimation du flux. 3.1.4. Calcul de volume (enveloppe) Le volume (enveloppe) est la différence entre le volume défini par la surface externe (de la géométrie de l’enveloppe) et le volume défini par la surface interne (de la géométrie de l’enveloppe). Une fois la région d’intérêt définie, le volume est automatiquement calculé et affiché à l’écran, sous la forme d’une image avec rendu ou d’une enveloppe (fig. 23). La présentation « en créneau » permet de visualiser les coupes et le contour de l’enveloppe sur une seule image. Elle donne une vue 3D « en angle » de l’orientation des coupes les unes par rapport aux autres. 3.2. Analyse de vascularisation avec VOCALTM 3.2.1. L’histogramme et sa valeur Après avoir effectué un calcul de volume en mode Color ou Power-Doppler avec le programme d’imagerie VOCAL™, un histogramme vasculaire ou couleur du système vasculaire est automatiquement calculé et affiché (fig. 24). Vous pouvez déterminer une surface spécifique en créant une enveloppe. L’histogramme est calculé à partir du contenu de l’enveloppe. Si un contour est défini sans enveloppe, l’histogramme est calculé à partir du contenu du contour. Une enveloppe interne, externe ou symétrique peut être créée et l’épaisseur peut être réglée au moyen de la commande [Thickness] (Épaisseur). 4. Définition des critères des utérus cloisonnés et bicornes Il est essentiel de définir la séreuse myométriale, la forme de la cavité et le col. C’est le rôle de la coupe coronale. Elle permet l’analyse de ces 3 critères. Le diagnostic est alors accessible de façon simple. J Radiol 2006;87 • Prenons comme premier exemple le fond cavitaire : il est habituellement plat, donnant un aspect triangulaire à la cavité (fig. 25a). Le fond arqué cavitaire ou l’éperon « à minima », dont la valeur diagnostique est précieuse pour évaluer la capacité gestationnelle d’une cavité utérine, est vu de façon instantanée sur la coupe triplan, obtenue à partir d’une acquisition sagittale (fig. 25b). • L’utilité de l’échographie 3D se révèle fondamentale dans l’analyse précise de l’utérus cloisonné : les coupes coronales multiscan obtenues à partir de l’enregistrement fait en sagittal, permettent d’analyser le myomètre et l’aspect convexe de la séreuse, c’est à dire d’affirmer le diagnostic d’utérus unique puis d’évaluer, par l’aspect de la cavité en « Y », ses caractéristiques d’utérus cloisonné : profondeur de l’éperon, aspect sub-total de la pathologie, l’éperon ne descendant pas jusqu’à l’orifice cervical (fig. 26a à 26c). • Certains cas « limites », où le diagnostic est le plus souvent erroné en hystérosonographie sont bien analysables par l’échographie 3D : il s’agit des utérus cloisonnés corporéaux totaux, toujours uni-cervicaux par définition mais avec deux orifices cervicaux liés à la présence de la cloison, à fort écartement des 2 cavités, c’est à dire à éperon large, mais sans anomalie du myomètre. L’éperon descend jusqu’à l’orifice cervical (fig. 27). • Dans l’utérus bicorne uni ou bicervical, il existe deux utérus bien délimités et individualisés aisément sur les coupes coronales et axiales où l’on peut suivre la séreuse des deux masses myométriales (fig. 28a et 28b). • C’est également la coupe coronale qui permet le diagnostic des utérus de type unicorne (fig. 29a à 29c). En effet, la coupe sagittale classique en échographie 2D monre un aspect « normal » de l’utérus. 1982 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique JM Levaillant a b Fig. 25 : a b Fig. 25: a b Utérus et cavité normale. Échographie 3D. Sonographie multiplan. Aspect triangulaire de la cavité utérine. Fond plat. Mode triplan. Échographie 3D. Aspect concave du fond cavitaire sur la coupe coronale en cas d’éperon. Normal uterus and cavity in 3D ultrasound. Multiplanar sonography showing triangular pattern of uterine cavity. Flat fundus. Concave aspect of the fundus on coronal view in a case of spur. J Radiol 2006;87 JM Levaillant Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique Fig. 26 : a b c Fig. 26: a b c 1983 Utérus cloisonné corporéal subtotal. Utérus cloisonné corporéal sub-total unicervical. Aspect multiplan de la coupe frontale. Coupe triplan. Diagnostic sur la coupe frontale en haut droite. Coupe triplan. Diagnostic sur la coupe coronale. Septated uterus in a subtotal corporeal form. Septated uterus in a subtotal corporeal form. Multiplanar axial view. In three orthogonal views. The diagnosis is easily made on axial view. In three orthogonal views. The diagnosis is easily made on axial view. a bc J Radiol 2006;87 Fig. 27 : Utérus cloisonné corporéal total unicervical mais avec cloison séparant le col en 2 orifices. Aspect distant des cavités séparées par un large éperon. Fig. 27: Corporeal septated uterus with a septum indicating a two-cervix form. The cavities were distant in relation to a large spur. 1984 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique JM Levaillant a b Fig. 28 : a b Fig. 28: a b Utérus bicorne. Bicervical. Coupe triplan. En haut à gauche : coupe axiale. En bas à gauche : coupe coronale. 2 masses utérines myomètriales séparées. Unicervical. Coupes coronales multiplan. Aspect plus resserré des 2 cornes utérines. Bicornuate. Bicornuate two-cervix uterus in 3D view. Axial view (top left) and coronal view (bottom left) demonstrate two distinct myometrial masses. Single-cervix bicornuate uterus in multiplanar view. The myometrial masses appear as more in contact. La coupe coronale et les reconstructions 3D montrent immédiatement la cavité dite en « flammèche » avec perte de l’aspect triangulaire. me de l’éperon dans le cas de l’utérus cloisonné (fig. 30a et 30b). 4.2. Calcul des volumes par le système vocal 4.1. Association avec la sonographie En cas de mauvaise visibilité de la cavité (utérus très antéfléchi, myomètre fibreux ou adénomyosique, endomètre atrophique) on peut associer à l’échographie 3D, l’injection de 2 à 4 ml d’eau stérile afin d’obtenir un meilleur contraste et un « moulage » de la cavité. Le contenu liquidien éclaire la forme de la cavité et souligne ses contours, en particulier pour apprécier la forme et le volu- Il est possible de calculer un volume global de l’utérus et un volume spécifique de la cavité utérine. Cette technique est particulièrement importante dans les petits utérus, comme les utérus « Distilbène ». La coupe frontale permet déjà un bon contourage de la cavité (fig. 31a), la sonographie (fig. 31b) renforce encore la précision des contours de ces cavités pathologiques et permet de calculer le volume cavitaire (fig. 31c) et le volume utérin global (fig. 31d). J Radiol 2006;87 JM Levaillant Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique 1985 a b c Fig. 29 : a b c Fig. 29: a b c Utérus unicorne. Coupe triplan. La coupe coronale reconstruire (en haut à droite) donne le diagnostic. Coupe triplan. Coupe coronale en haut à gauche et reconstruction en mode vocal de la forme et du volume de la cavité. Reconstruction en mode vocal et transparence du myomètre et de la cavité utérine. Unicornuate uterus. 3D view identified on coronal view (top right). 3D view. Coronal view on top left and VOCAL reconstruction on bottom right, giving the appearance and volume of the cavity. Reconstruction in VOCAL and transparent mode of the myometrium and uterine cavity. 4.3. Les pathologies intra-cavitaires La position d’un polype ou d’un myome intra-cavitaire est plus précisément repérée dans les 3 plans et en particulier grâce aux coupes multiplans sagittales et/ou coronales (fig. 32a et 32b). • Dans le cas de certaines images intra-cavitaires homogènes, qualifiées à tort d’hypertrophie endométriale, la sonographie associée à l’échographie 3D peut faire apparaître les diagnostics différentiels comme le myome intra-cavitaire homogène (fig. 33a et 33b). Dans les hypertrophies homogènes, l’aspect sonographique 3D sera totalement différent du myome intra-cavitaire. Les bords réguliers de la muqueuse endométriale peuvent être minutieusement étudiées (fig. 34a et 34b). 4.4. Échographie 3D et ovaire Le mode multiplan permet une meilleure précision dans le décompte des follicules en coupe axiale et coronale. Le mode vocal et le système d’inversion des contrastes permettent le dénombrement précis des follicules, le calcul de leur volume. J Radiol 2006;87 Prenons un seul exemple, celui de l’ovaire stimulé. • Dans un premier temps, après l’acquisition volumique, la technique du multiscan-coupes axiales, permet de dénombrer rapidement le nombre de follicules et de pratiquer une mesure dans le plan horizontal (fig. 35a et 35b). • Dans un deuxième temps, l’utilisation du mode vocal, associé au système d’inversion des contrastes (mode invert) permet de vérifier le nombre exact de follicules par ovaire (fig. 35c et 35d). L’échographie gagne ainsi en précision et en confort visuel sans perte de temps. Conclusion En échographie fœtale plus encore qu’ailleurs dans d’autres disciplines, il paraît naturel de visualiser le corps fœtal en 3 dimensions : 1986 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique JM Levaillant a b Fig. 30 : a b Fig. 30: a b • gain de temps grâce à l’acquisition quasi instantanée d’un volume adéquat à l’analyse demandée ; • approche en reconstruction de surface, excellent mode de représentation clinique pour discuter avec d’autres spécialistes plus enclins à l’analyse d’images 2D ; • outil pédagogique et diagnostique collectif en cas de sémiologie difficile (dans le cœur en particulier) ; • Les modes 3D de reconstruction type mode transparent maximum donnent un rendu d’image 3D de l’os foetal à la hauteur diagnostique du scan 3D, dès 20 SA. Uterus cloisonné corporéal. Utérus cloisonné corporéal sub-total. Coupes frontales multiplan. Sonographie 3D. Biométrie précise de l’éperon. Utérus cloisonné corporéal total. Coupes triplan. Sonographie 3D. La coupe frontale en bas à gauche donne le diagnostic. Corporeal septated uterus. Subtotal corporeal septated uterus. Coronal view in multiplanar presentation associated with uterine sonography. Perfect measurement of the spur. Total corporeal septated uterus in 3D sonography. Coronal view on bottom left gives the diagnosis in association with uterine sonography. En échographie gynécologique, l’échographie 3D apporte une précision diagnostique décisive dans les anomalies utérines myométriales et cavitaires, grâce à l’obtention de la coupe coronale. Appliquée à la sonographie, la définition des images intra-utérines est encore plus grande. Dans la surveillance folliculaire, le traitement volumique apporte un gain de temps et une possibilité de quantification des volumes bien supérieure à l’extrapolation 2D. Bien entendu, les exemples cliniques rapportés ne sont pas exhaustifs et bien d’autres exemples pourraient être décrits comme les pathologies tubaires, l’adénomyose et l’endométriose pelvi-abdominale. J Radiol 2006;87 JM Levaillant Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique 1987 a b c d Fig. 31 : a b c d Fig. 31: a b c d Utérus Distilbène. Coupe frontale reconstruite 3D. Forme particulière et caractéristique de la cavité. Sonographie 3D. La coupe frontale en haut à droite met en évidence la découpe particulière de la cavité. Reconstruction de la cavité utérine en mode vocal. Reconstruction de l’utérus en mode vocal. Diethylstilbestrol uterus. The coronal view obtained by 3D reconstruction shows the specific feature of the cavity. In 3D sonography. The coronal view objectifies the specific cutting of the cavity borders. VOCAL reconstruction of the uterine cavity. VOCAL reconstruction of the uterus. J Radiol 2006;87 1988 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique JM Levaillant a b Fig. 32 : a b Coupes multiplans d’une cavité utérine porteuse d’un polype. Étude de la cavité par coupe, tous les 2 mm. Polype — hystérosonographie 3D. Coupe triplan. Analyse des bords de la cavité, du pédicule et des contours du polype. Fig. 32: a b Multiplanar imaging of uterine cavity with polyp. The cavity was sliced every 2 mm. 3D uterine sonography of a polyp in 3D view. This mode allows an adapted analysis of the cavity borders, the peduncle, and the polyp contour. J Radiol 2006;87 JM Levaillant Fig. 33 : a b Fig. 33: a b Fig. 34 : a b Fig. 34: a b Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique 1989 a b Myome intra-cavitaire. Coupe triplan peu contributive. Aspect d’hypertrophie endométriale ou de myome intra-cavitaire. Hystérosonographie 3D. Le diagnostic est pratique grâce à la visualisation des contours du myome par le liquide sur les coupe sagittale et coronale (en haut à gauche et à droite). Intracavity myoma. 3D view is not useful for differentiating between endometrial hyperplasia and intracavity polyp. 3D uterine sonography provides the final diagnosis with a perfect delineation of the myoma contour given by the presence of liquid (sagittal and coronal view). a b Hypertrophie endométriale. Hystérosonographie 3D. Aspect très caractéristique sur la coupe frontale en haut à droite. Hystéroscopie opératoire. Endometrial hypertrophy. In 3D uterine sonography with a highly specific pattern on coronal view (top right). Hysteroscopic view of this hypertrophy. J Radiol 2006;87 1990 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique JM Levaillant a b c d Fig. 35 : a b c d Fig. 35: a b c d Ovaires. Coupes axiales multiplans d’un ovaire de type multifolliculaire. Meilleure précision et gain de temps dans le décompte des follicules. J 3, cycle spontané. Coupes 3D multiplans axiales. Étude du mur folliculaire. Ovaire stimulé. Reconstruction 3D volumique en mode invert. Visualisation de l’ensemble des follicules et de leur volume. Ovaire stimulé. Reconstruction 3D volumique en mode invert d’une cohorte de follicules dont un atteint 20 mm. Ovary. Multiplanar axial views of multifollicular ovary. This mode saves time and allows more precise counting of follicles. At day 3 without stimulation. Multiplanar axial views is valuable in examining follicular wall. Stimulated ovary. 3D volume reconstruction in invert mode allowing the visualization of all follicles and their volume. Stimulated ovary: 3D volume reconstruction in invert mode of a cohort of follicles when one of these is 20 mm in diameter. J Radiol 2006;87 JM Levaillant Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique Références 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ardaens Y, F. 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Three-dimensional sonographic description of abnormal metopic suture in second- and third-trimester fetuses. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2005;26:761-4. cas clinique Cas clinique Histoire de la maladie Une patiente de 25 ans nous est adressée pour bilan d’infertilité motivant la réalisation d’une échographie pelvienne à la recherche d’anomalies spécifiques. L’échographie pelvienne volumique réalisée par voie endocavitaire objective l’utérus tel que présenté à la figure 1. Question Quel est le diagnostic échographique le plus probable ? Fig. 1 : J Radiol 2006;87 1991 Coupe coronale. 1992 Intérêt de l’échographie 3D-4D en échographie fœtale et gynécologique JM Levaillant Réponses L’aspect présenté est celui d’un utérus cloisonné corporéal total avec séparation franche des endomètres (fig. 1). La reconstruction volumique permet alors d’étudier plus spécifiquement le col utérin et alors d’objectiver (fig. 2) deux orifices parfaitement discernables (flèches). On observe un aspect distant des cavités séparées par un large éperon. L’ensemble est donc celui d’un utérus cloisonné corporéal total. Fig. 2 : J Radiol 2006;87