prestige

LYRIA
PRESTIGE
Les dispositions particulières ci-dessous, qui complètent les dispositions générales, ont pour but de définir les prestations accordées par la mutuelle. La mutuelle accorde des
prestations sous réserve de leur prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire et dans le respect du parcours de soins et des exigences du contrat responsable. Ainsi, en
application du décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, la prise en charge des dépassements d’honoraires est minorée pour les actes médicaux effectués par des médecins
n’ayant pas signé le contrat d’accès aux soins.
Par ailleurs, la mutuelle accorde également des prestations qui ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie obligatoire. En toutes hypothèses, elle intervient dans la limite
des dépenses engagées et conformément aux dispositions suivantes.
Base de remboursement (BR) : montant défini par l’Assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
Ticket modérateur : part financière qui reste à la charge de l’assuré social (hors dépassements d’honoraires) après le remboursement de l’Assurance maladie obligatoire. Son taux
est variable et fixé par les pouvoirs publics. La souscription d’une ou plusieurs options permet le versement de prestations améliorées lorsque le professionnel de santé consulté fait
partie du réseau Santéclair. Les prestations accordées au titre du socle commun et celles servies au titre des options ne sont pas cumulables.
FAMILLE
PRESTATIONS
REMBOURSEMENT
OPTION SANTÉCLAIR
ACTES
Actes de biologie
Analyses
et radios
Appareillage
et prothèses
Auxiliaires
médicaux
Cure thermale
Dentaire (*)
Ticket modérateur
Analyses médicales : actes d’anatomie et de cytologie pathologiques
Ticket modérateur
Analyses médicales : majoration actes d’anatomie
et de cytologie pathologiques
Ticket modérateur
Imagerie
Ticket modérateur
Ostéodensitométrie non remboursée par l’Assurance maladie obligatoire
40 € par année civile
Radiologie
Ticket modérateur
Appareil pansement et orthèse
Ticket modérateur + 50 % de la base de
remboursement
Audioprothèse dans la limite de deux appareils par an
Ticket modérateur + 200 € par année civile
Audioprothèse (entretien annuel)
Ticket modérateur + 25 % de la base de
remboursement
Autre appareillage
Ticket modérateur + 100 % de la base de
remboursement
Prothèse interne
Ticket modérateur
Petit appareillage
Ticket modérateur + 70 % de la base de
remboursement
Prothèses mammaires
Ticket modérateur + 100 % de la base de
remboursement
Véhicule pour handicapé
60 % de la base de remboursement
Indemnités de déplacement
Ticket modérateur
Honoraires auxiliaires médicaux : actes infirmiers,
orthophonie, orthoptie, pédicure
Ticket modérateur
Kinésithérapie
Ticket modérateur
Honoraires médicaux
Ticket modérateur
Prothèse dentaire amovible (hors transitoire)
Ticket modérateur + 200 % de la base de
remboursement (1)
Prothèse dentaire amovible transitoire
(hors couronne et bridge transitoires)
120 € par prothèse, ticket modérateur inclus (1)
Ticket modérateur + 400 € par année civile
Couronne provisoire sur implant sur dent non visible et dent visible
40 € par couronne (1)
Frais réels (1)
Couronne provisoire sur dent visible et non visible
40 € par couronne (1)
Frais réels (1)
Couronne en métal non précieux sur dent visible
Toutes les dents : 350 € par couronne,
ticket modérateur inclus (1)
Toutes les dents : Frais réels (1)
Couronne céramique sur métal non précieux
sur dent visible
Toutes les dents : 350 € par couronne,
ticket modérateur inclus (1)
Toutes les dents : Frais réels (1)
Couronne céramo-céramique sur dent visible
Toutes les dents : 350 € par couronne,
ticket modérateur inclus (1)
Toutes les dents : Frais réels sur couronne en
céramique sur métal non précieux (1) (2)
Couronne sur dent non visible en métal non précieux
Toutes les dents : 350 € par couronne,
ticket modérateur inclus (1)
Toutes les dents sont considérées comme
visibles. Se référer aux modalités de
remboursement concernant les dents visibles. (1) (2)
Couronne sur dent non visible en céramique
sur métal non précieux
Toutes les dents : 350 € par couronne,
ticket modérateur inclus (1)
Toutes les dents sont considérées comme
visibles. Se référer aux modalités de
remboursement concernant les dents visibles. (1) (2)
Implantologie : implant racine
450 € par implant - Limité à 1 acte par année civile
Implantologie : pilier implantaire
150 € par pilier - Limité à 1 acte par année civile
Inlay core en métal non précieux
90 € par inlay, ticket modérateur inclus (1)
Frais réels (1)
Inlay core céramisé
90 € par inlay, ticket modérateur inclus (1)
Frais réels sur inlay core en métal non précieux (1) (2)
Inlay onlay en composite
100 € par inlay, ticket modérateur inclus ou ticket
modérateur si celui-ci est supérieur à 100 €
Frais réels
Inlay onlay en céramique
100 € par inlay, ticket modérateur inclus ou ticket
modérateur si celui-ci est supérieur à 100 €
Frais réels sur inlay onlay en composite (2)
Inlay onlay en métal
100 € par inlay, ticket modérateur inclus ou ticket
modérateur si celui-ci est supérieur à 100 €
Frais réels
Parodontie et prothèses non prises en charge
par l’Assurance maladie obligatoire
150 € par année civile
Soins dentaires hors inlay onlay
Ticket modérateur
(*) Nomenclature
internationale des dents :
18
17
48
16
47
15
46
16
45
13
44
12
43
11
42 41
21
22
31 32 33
23
34
24
35
25
26
36
27
37
28
38
LYRIA
PRESTIGE
FAMILLE
Honoraires
HospitalisationTransport
Maternité
Optique
Orthodontie
Pharmacie
PRESTATIONS
REMBOURSEMENT
OPTION SANTÉCLAIR
ACTES
Visite neuro-psychiatrie
Ticket modérateur + 100 % de la base de
remboursement
Forfait psychologie
150 € par année civile
Visite généraliste
Ticket modérateur + 40 % de la base de remboursement
Consultation généraliste
Ticket modérateur + 15 % de la base de remboursement
Consultation spécialiste
Ticket modérateur + 80 % de la base de remboursement
Visite spécialiste
Ticket modérateur + 100 % de la base de
remboursement
Majoration (consultation, visite, transitoire)
Ticket modérateur
Médecine douce
120 € par année civile
Participation forfaitaire sur un acte égal ou supérieur à 120 euros
18 € par acte
Consultation diététicien
200 € par année civile
Consultation neuro-psychiatrique
Ticket modérateur + 60 % de la base de remboursement
Soins à l’étranger
Ticket modérateur + 30 % de la base de remboursement
Forfait journalier hospitalier
18 € par journée sans limitation de durée
Forfait journalier hospitalier psychiatrie
13,50 € par journée sans limitation de durée
Chambre particulière court séjour et psychiatrie
(hospitalisation de plus de 24 heures)
45 € par journée
Chambre particulière soins de suite et réadaptation
15 € par journée
Honoraires chirurgicaux : forfait chirurgie
Ticket modérateur
Dépassement d’honoraires hospitalisation
30 % de la BR
Honoraires médicaux : sage femme
Ticket modérateur
Majoration d’urgence
Ticket modérateur
Honoraires médicaux : actes médicaux
Ticket modérateur
Frais supplémentaires : forfait TV téléphone
40 € par année civile
Hospitalisation
Ticket modérateur
Frais d’accompagnement court séjour et psychiatrie : enfant inscrit en
tant qu’ayant droit jusqu’à 14 ans ou jusqu’à 20 ans si handicapé
25 € par journée
Frais d’accompagnement soins de suite et réadaptation : enfant inscrit en
tant qu’ayant droit jusqu’à 14 ans ou jusqu’à 20 ans si handicapé
10 € par journée
Prestation complémentaire sur dépassement : dépassements
d’honoraires, différence sur le tarif de chambre particulière,
frais d’accompagnement
10 € cumulé pour tous les actes, par journée
Remboursement limité à 450 € cumulé pour tous les
actes, par année civile et 45 jours par année civile
Honoraires chirurgicaux : autres honoraires
Ticket modérateur
Chambre particulière maternité
35 € par journée
Frais de transport
Ticket modérateur
Autres honoraires
Ticket modérateur
Consultation grossesse
Ticket modérateur
Lentilles
60 € ticket modérateur inclus (3)
Lentilles non remboursées par l’Assurance maladie obligatoire
60 € (3)
Monture adulte
60 € par monture, ticket modérateur inclus (4)
Verre multifocal adulte
95 € par verre ticket modérateur inclus
Limité à 2 verres (4)
Verre unifocal adulte
45 € par verre ticket modérateur inclus
Limité à 2 verres (4)
Accessoire optique
Ticket modérateur + 20 € par année civile
Contention prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire
Ticket modérateur
Orthodontie - semestre actif pris en charge par l’Assurance maladie
obligatoire
Ticket modérateur pour actes inférieurs à 120 €
Orthodontie - trimestre actif pris en charge par l’Assurance maladie
obligatoire
Ticket modérateur pour actes inférieurs à 120 €
Soins orthodontiques
Ticket modérateur
Forfait contraception
80 € par année civile
Pack sevrage tabagique
60 € par année civile
Pack vaccination
100 € par année civile
Pharmacie hospitalière en sus du GHS
(groupe homogène de soins)
Ticket modérateur
Forfait automédication
40 € par année civile
Médicaments prescrits non remboursés par l’Assurance maladie
obligatoire
90 € par année civile
Médicaments remboursés à 15 %
Ticket modérateur
Médicaments remboursés à 30 %
Ticket modérateur
Médicaments remboursés à 65 %
Ticket modérateur
(1) Le plafond annuel cumulé des prestations versées ne peut dépasser au total 3 000 € pour les prothèses fixes (toutes couronnes) et amovibles, ainsi que sur les inlay core, au titre du socle commun et des options
éventuelles. Indépendamment de ce plafond et de la limite par acte, le ticket modérateur sera dans tous les cas pris en charge. (2) Dans le cadre des options éventuelles, si l’adhérent ne respecte pas la garantie définie et
choisit une prestation « supérieure », il aura un reste à charge qui sera égal à la différence entre le tarif négocié de la prestation choisie et celui de la prestation garantie. (3) La limite forfaitaire affichée est la limite annuelle
cumulée sur les lentilles remboursées par l’Assurance maladie obligatoire et les lentilles non remboursées par l’Assurance maladie obligatoire. Au-delà de cette limite, le ticket modérateur sera toutefois pris en charge.
(4) Conformément aux dispositions réglementaires en vigueur, le renouvellement de l’équipement optique dans un délai inférieur à 24 mois suivant l’acquisition précédente ne donne pas lieu à une prise en charge. Par
dérogation, cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue.
Frais réels sur Offreclair avec durci, aminci
et super antireflet sinon 95 € - Limité à 2
verres (4)
Frais réels sur Offreclair avec durci, aminci
et super antireflet sinon 45 € - Limité à 2
verres (4)
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